Диссертация (1139491), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Многиеавторы для описания дефекта костной ткани применяют классификацию AORI[201, 202]. Она была разработана для ревизионного эндопротезирования КС ине может быть полноценно использована для описания дефекта при первичнойартропластике.163По нашим данным, костные дефекты встречались в 181 случае (6,9% отвсех наблюдений и 16,8% – от числа пациентов проспективных групп).Дефект бедренной кости I типа по классификации AORI был у 10 (5,6%)больных, причем латеральный мыщелок был поражен в 9 случаях, амедиальный – в 1. Дефект большеберцовой кости встречался у 171 (94,4%)пациента, медиальный мыщелок был поражен в 160 случаях, латеральный – в11. По классификации AORI, дефект большеберцовой кости I типа отмечен в168 (98,2%) случаях, II типа – в 2 (1,2%), III типа – у 1 (0,6%) (Рисунок 68).2v*2590cТип по AORI = 181*1*normal(x; 101,9669; 0,2963)18093%160140№ набл.120100806040206%1%1%T II типT III тип0F I типT I типРисунок 68 – Распределение пациентов по типу дефекта по классификации AORIНетрудно заметить, что костные дефекты при первичной артропластике впреобладающем большинстве случаев были I типа и только в 3 (1,66%)наблюдениях – II и III типов.
По нашему мнению, данная классификация неподходитдляразделениядефектовкостнойтканиприпервичномэндопротезировании КС. Мы предлагаем классифицировать дефект костнойткани с учетом стороны поражения, площади и глубины вовлечения впатологический процесс (Таблица 18).164Таблица 18 – Предлагаемая классификация дефектов костной ткани при первичномэндопротезировании КССтепень пораженияПлощадьГлубина, ммСторонапораженияДефект костиFБедренная костьTБольшеберцоваякостьLНаружныйотделMВнутреннийотделI1/3 мыщелкаA5II½ мыщелкаB6–10IIIВесь мыщелокC>10Данная классификация основывается на рентгенологических данных,результатах МРТ- и КТ-исследований, а также визуальной оценке костногодефекта после проведения костных резекций. В ходе операции возможноизменение типа костного дефекта в ту или другую сторону.
При отсутствиизамкнутости дефекта цементную пластику выполнять нецелесообразно ввидуневозможностиадекватнойпрессуризациикостногоцемента,следуетосуществить костную пластику или использовать аугмент.Из 181 пациента дефект IA типа был у 106 (58,5%), IB типа – у 39 (21,5%),IC – у 7 (3,8%), IIA – у 16 (8,9%), IIB – у 8 (4,4%), IIC – у 1 (0,6%), IIIA – у 2(1,1%), IIIB – у 1 (0,6%), IIIC – у 1 (0,6%) (Таблица 19, Рисунок 69).Таблица 19 – Распределение пациентов с дефектом костной ткани в соответствии спредложенной классификациейТип дефектаIАIВIСIIАIIВIIСIIIАIIIВIIIСИтогоБедренная костьабс. (n)%84,410,60010,60000000000105,6Большеберцовая костьабс. (n)%9854,13820,973,8158,384,410,621,110,610,617194,41652v*2590cТип по новой клас с ификации = 181*1*normal(x; 103,9834; 2,6572)12054%100№ набл.806021%40208%4%0FIA4%4%1%TIA1%1%TIIIA TIIIB TIIICTIBTICTIIATIIB1%1%1%FIBFIIATIICРисунок 69 – Распределение пациентов с дефектом костной ткани в соответствии спредложенной классификациейПродемонстрируемнаклиническомпримеревзаимосвязьмеждуправильно поставленным диагнозом и примененной классификацией.Пациентка Б., 59 лет, бухгалтер, VIII группа ТЭКС, госпитализирована вКлинику травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМУ им.И.М.
Сеченова 26.01.2015 г. с диагнозом: ОА правого КС IIIА стадии, варуснаядеформация 2 степени, сгибательная контрактура 2 степени, костныйдефект FMIB типа, болевой синдром. Клинически отмечается отклонениеправого КС кнаружи на 12°, а также дефицит разгибания 25°. Нарентгенограммах видны признаки гонартроза IIIА стадии, костный дефект нарентгенограммах не определяется (Рисунок 70).166абРисунок 70 – Рентгенограммы пациентки Б. при поступлении (VIII группа ТЭКС): а –боковая; б – прямая проекция27.01.2015 г.
выполнено эндопротезирование правого КС эндопротезом ссохранением задней крестообразной связки (Zimmer NexGen CR) (Рисунок 71).абвРисунок 71 – То же наблюдение: а – вид послеоперационной раны в 1-е сутки послеоперации; б, в – рентгенограммы после эндопротезирования167На операции был обнаружен дефект костной ткани на медиальноммыщелкеправойбедреннойкости,поклассификацииFMIBтипа,потребовавший цементной пластики.
Дефект по площади составлял <1/3мыщелка, его глубина – 8 мм (Рисунок 72).Рисунок 72 – То же наблюдение. Выявленный на операции дефект костной тканимедиального мыщелка правой бедренной кости (стрелка)Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациенткавыписана на 19-е сутки, рана зажила спокойно. Швы сняты на 18-й день послеартропластики.Пациентка передвигалась с опорой на костыли 7 нед. с моментаоперации, затем – еще 2 нед.
с опорой на трость.Осмотрена в клинике через 6 мес. и 1 год после операции. Нарентгенограммах положение компонентов эндопротеза правильное, признаковнестабильности не отмечается, рецидива дефекта нет (Рисунок 73 в, г).Хромоты и болей в оперированном суставе нет. Результаты по шкале KSSчерез 6 мес. и 1 год после артропластики составили соответственно 85 и 90баллов, по шкале WOMAC – 17 и 11 баллов (Рисунок 73 а, б).168авгбРисунок 73 – То же наблюдение: а – вид КС через 1 год после артропластики; б – функцияправого КС; в, г – рентгенограммы правого КС через 1 год после эндопротезированияРезультат лечения расценен как отличный.5.3.Формулировка диагнозаПо нашему мнению, формулировка диагноза у пациентов с предстоящейартропластикой КС должна отражать следующие этапы:1. Определение стадии ОА (I, II, IIIА, IIIВ).2.
Установление степени варусной или вальгусной деформации,сгибательной или разгибательной контрактуры (1, 2, 3).3. Описание имеющегося дефекта костной ткани (F/T; L/M; I/II/III;A/B/C тип).4. Указание на болевой синдром и нарушение статико-динамическойфункции.Пример формулировки диагноза: «ОА правого КС IIIА стадии, варуснаядеформация 2 степени, сгибательная контрактура 1 степени, костный дефектTMIA типа, болевой синдром, нарушение статики и ходьбы»169РезюмеВ мировой литературе нет единого подхода к систематизации ОА КС икостных дефектов при первичной артропластике.По нашему мнению, единая классификация ОА КС и костных дефектовпри артропластике, а также единый подход к формулированию диагноза даютвозможность более быстрого и дистанционного определения лечебной тактики.Разработанные классификации ОА и костных дефектов легли в основусформированной нами системы выбора эндопротеза и хирургической тактикиартропластики,учитывающейинтраоперационные данные.предоперационные,клиническиеи170Глава 6.АЛГОРИТМ КОМПЛЕСНОГО ПОДХОДА КСВЯЗОЧНОМУ АППАРАТУ ПРИ ПЕРВИЧНОМЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КОЛЕННОГО СУСТАВАВ клинической практике при первичной артропластике мы не развстречались с разным трактованием связочного аппарата КС и подходами к егобалансу.
Одной из целей тотальной артропластики КС является получениесимметричныхисбалансированныхсгибательногоиразгибательногопромежутков.Понашемумнению,притехникесозданиясбалансированныхпромежутков до проведения опилов костей сложно определить, достаточен лирелиз мягких тканей, а некорректная резекция большеберцовой кости ведет кчереде последующих ошибок при опиле бедренной кости. Кроме того, при этойметодике довольно сложно удалить экзостозы и измененную капсулу из заднихотделов сустава, что ограничивает разгибание и может послужить поводом дляошибочной дополнительной резекции бедренной кости с подъемом суставнойлинии. А при технике измеряемой резекции ротационное выравнивание БКосуществляется на основе классических костных ориентиров, однако ихположение значительно варьируется.
Ошибка в выборе ротации БК ведет кнесимметричности сгибательного промежутка. Мы убеждены, что длямаксимально правильного ротационного положения БК необходимо опиратьсяна все возможные костные ориентиры и линии.Остановимся на структурах, участвующих при движении в стабилизацииКС [140, 181, 209, 307, 318, 363], а также на рациональной последовательностикостных резекций и работе на связочном аппарате при эндопротезировании КС.6.1.Структуры, принимающие участие в стабилизации коленногосуставаМедиальный отдел171В стабилизации медиального отдела КС принимают участие глубокаямедиальная коллатеральная связка, сухожилие полуперепончатой мышцы,поверхностная медиальная коллатеральная связка, сухожилия и мышцы,образующие «гусиную лапку», задняя крестообразная связка и задняя капсула(PC) КС.Глубокая медиальная коллатеральная связка (DMCL) берет начало отборозды медиального надмыщелка, прикрепляется на большеберцовой кости на1 см ниже суставной линии. Стабилизирует КС на всем протяжении егодвижения.Сухожилиеполуперепончатоймышцы(TSM)стабилизируетзаднемедиальный угол КС.
Сухожилие имеет несколько прикреплений –глубже и кзади от DMCL, сливается с волокнами SMCL, входит в капсулу КС вобласти заднего рога внутреннего мениска.Поверхностная медиальная коллатеральная связка (SMCL) начинается отгребня медиального надмыщелка бедренной кости, покрывает DMCL икрепится 2 типами волокон к большеберцовой кости. Передние ее волокна(SMCLAF)имеютпреимущественновертикальноерасположение,онирасслабляются при полном разгибании КС и начинают натягиваться при углесгибания 20º. Задние волокна поверхностной медиальной коллатеральнойсвязки (SMCLPF) более косые и обхватывают TSM.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
