Диссертация (1139491), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Все упражнениявыполняются плавно, медленно, до появления мышечной усталости, вначалепод контролем врача, затем – самостоятельно, по принципу толерантности кболи.Все упражнения применялись в 4-х группах данного этапа исследования,в I и II группах сгибание КС начинали с 3-го дня после артропластики, в III и IVгруппах – сразу после операции (Таблица 45).Таблица 45 – Ранняя реабилитационная программа после артропластики КСI этап (0–3 дня)1.
Изометрическое напряжение мышц бедра (пациент пытается разогнуть ногу в КС,изометрически напрягая мышцы бедра, в течение 10 с, после чего следует отдых – 10 с).Применяли 10 повторов с отдыхом 1 мин. (до появления усталости в мышцах бедра).
Нерекомендуется подкладывать подушку под КС, так как это увеличивает времявосстановления полного разгибания КС.2. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе (пациент лежа на спине выполняетритмичные сгибания и разгибания стопы в максимально возможном диапазоне движений –25 раз, 3 подхода, 5 раз в день (25/3/3) (Рисунок 171).3. Разгибание в КС (лежа на спине с подложенным под пятку валиком, пациент разгибает КСдо касания ногой поверхности кровати и удерживает в течение 10 с – 20/3/3)(Рисунок 172 а).II этап (с 4-го дня до 4-х нед.)1. В положении лежа подъем прямой ноги (выпрямленную ногу пациент поднимает на 15 смнад кроватью, удерживает 10 с, затем опускает – 10/3/3) (Рисунок 173).2.
Сгибание в КС с опорой на кровать (лежа на спине, пациент сгибает КС, при этом стопаскользит по поверхности постели, не отрываясь от нее – 10/3/3) (Рисунок 172 б).3. Сгибание КС сидя с поддержкой (положение пациента – сидя на краю кровати, бедроопирается на кровать, оперированную конечность поддерживает под пятку, КС сгибает попринципу толерантности к боли – 10/3/3) (Рисунок 174 а).4. Сгибание КС, сидя без поддержки (положение – сидя на краю кровати, бедро опирается накровать, оперированная конечность сгибается в КС по принципу толерантности к боли –10/3/3) (Рисунок 174 б, в).III этап (после 4 нед.)Укрепление ослабленных мышц бедра и голени, постепенное достижение полного объемадвижений в КС, восстановление двигательного стереотипа и тренировка выносливости(плавание в бассейне, массаж и др.)289Рисунок 171 – Сгибание и разгибание в голеностопном суставе в 1-е сутки после операции упациентки С.
(артропластика правого КС эндопротезом CR, I группа)баРисунок 172 – Реабилитационная программа на 3-й день после артропластики правого КСэндопротезом PS у пациентки Ч. (III группа): а – разгибание в КС при выпрямленной нижнейконечности; б – сгибание с опорой стопы на кроватьРисунок 173 – Подъем прямой ноги на 5-е сутки после первичного эндопротезированиялевого КС у пациентки В., II группа (Zimmer, NexGen LCCK)290вабРисунок 174 – Разработка движений в КС на 7-е сутки после артропластики правого КСэндопротезом CR у пациентки У. (I группа): а – сгибание КС сидя с поддержкой; б, в –активное сгибание и разгибание КС сидя без поддержкиРезюмеИспользуемаянамипрограммараннейреабилитациипродемонстрировала свою эффективность в достижении хороших и отличныхрезультатов после артропластики.Применение длительной пассивной двигательной терапии с помощьюаппаратаArtromotActive-Kобеспечиваетстатистическинезначимоеповышение отделяемого по дренажу, однако достоверно сопровождаетсяувеличением болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Тем не менееего использование позволяет улучшить функциональные результаты КС пошкале KSS через 6 мес. после артропластики при его применении с 3-х сутокпосле операции; более агрессивная реабилитационная программа не показаланаучно-обоснованных преимуществ.291При правильно выполненной операции эндопротезирования КС исоблюденииадекватногобалансасвязочногоаппаратацелесообразнопроведение стандартной ранней реабилитационной программы без аппаратныхметодик.292ЗАКЛЮЧЕНИЕПервичное ТЭКС представляет собой актуальную задачу современнойтравматологии и ортопедии, что обусловлено высокой частотой структурнофункциональныхнарушенийКС,колоссальнойнагрузкойнанеговповседневной деятельности и частыми неудовлетворительными результатамиартропластики.Нерешенные и дискутабельные вопросы остаются практически во всехаспектах диагностики, лечения, профилактики и реабилитации пациентов послеэндопротезирования КС.
Отсутствие системного подхода к решению проблемыпервичной артропластики КС послужило основанием для выполнениянастоящей работы. Для решения поставленных задач были запланированы ивыполнены 8 этапов исследования. Результаты, полученные нами позавершении одного этапа, формировали новые направления исследования,после чего мы приступали к планированию и реализации нового этападиссертационной работы.
Всего в нашем исследовании были сформированы 24группы пациентов. В ряде случаев одного и того же пациента включали внесколько групп, рассматриваемых на разных этапах, в связи с чем былинеизбежны частичные перекресты.На 1-м этапе работы были изучены структурно-функциональныенарушения у больных, которым планируется первичное эндопротезированиеКС. Было определено, что среди больных преобладали женщины, причемотмечена тенденция к увеличению пациентов с ИМТ> 30 кг/м2. У большинствапациентов был идиопатический ОА (63,9%), посттравматический ОА отмечен у22,7% обследованных, ОА при системных заболеваниях соединительной ткани– у 13,4%. Преимущественное поражение медиального отдела КС обнаружено у78,2% пациентов, причем у 52,2% больных структурно-функциональныенарушения определены в обоих КС, у 34,9% – только в правом, у 12,9% – влевом КС.
Варусная деформация КС была 60,2% больных (1 степень – у 73,8%,2 степень – у 16,1%, 3 степень – у 10,1%), вальгусная – у 25,6% пациентов (1293степень – у 80,9%, 2 степень – у 10,5%, 3 степень – у 8,6%). Разгибательнаяконтрактура имела место почти у половины больных (44,9%), сгибательная – у24,2%, смешанная – у 20,5%.Приступая к работе над решением проблемы выбора типа эндопротеза ихирургической тактики при первичной артропластике КС, мы учитывалиследующие моменты.
В зарубежной литературе представлены противоречивыеданные о выживаемости различных типов эндопротезов в зависимости отмодели и степени связанности. В нашей стране единый регистр артропластикиКС отсутствует, только в РНИИТО им. Р.Р. Вредена с 2011 г. ведется учетэндопротезированияКС,однаковнемучтенылишь12%случаевартропластики КС, выполненных в России. Кроме того, в нашей странеалгоритм выбора того или иного типа эндопротеза, а также хирургическойтактики эндопротезирования определяются, как правило, предпочтениямиконкретного хирурга, сложившимися традициями различных хирургическихшкол или имеющимися эндопротезами при операциях, осуществляемых за счетсредствфедеральногобюджета.Сторонникиразныхшколприбиомеханическом объяснении своей тактики не демонстрируют реальногоклинического подтверждения эффективности той или иной стратегии.
Поэтомуособенноактуаленвопросбиомеханическогообоснованияпервичногоэндопротезирования КС.Нами биомеханика КС изучена при помощи многосрезовой КТ.Исследование состояло из 4-х частей: в 1-й части анализировалась кинематиказдорового КС, во 2-й оценивалось изменение кинематики КС при ОА, а в 3-й и4-й частях изучалась биомеханика КС при артропластике эндопротезами ссохранением и замещением задней крестообразной связки.В результате мы выяснили, что кинематика здорового КС заключается водновременном вращении во фронтальной плоскости и скольжении бедреннойкости по суставной поверхности большеберцовой кости. Мы обнаружили, что вздоровом КС скольжение бедренной кости по плато большеберцовой кости во294внутреннем отделе в 3,2 раза меньше, чем в наружном.
При ОА взаимноескольжение костей уменьшается в обоих компартментах, причем больше – внаружном отделе КС вне зависимости от характера его разрушения. Намитакже достоверно установлено, что биомеханика КС после артропластикиэндопротезом с сохранением задней крестообразной связки максимально точновоспроизводит кинематику здорового КС, а эндопротез с замещением заднейкрестообразной связки конструктивно уравнивает соотношение скольжения ивращения в наружном и внутреннем отделах КС.Кроме изучения биомеханики КС, актуален вопрос распределениянапряжений в костной ткани при различных типах эндопротезов.
Наследующем этапе нашей работы мы создали 3 математические модели нижнейконечности: при здоровом КС и в случаях применения эндопротеза ссохранением и замещением задней крестообразной связки (применялиэндопротез фирмы DePuy P.F.C. Sigma – CR и PS). На данном этапе работы мывпервыеспомощьюматематическогомоделированияопределилираспределение напряжений, возникающих в КС, подлежащей к эндопротезукости, а также связочном аппарате, и сравнили их между собой.
Нагрузкупроизводили на головку бедренной кости (80 кг) и оценивали 3 положениянижней конечности: полное разгибание, сгибание до угла 45º и 90º.Мы выяснили, что в здоровом КС при сгибании 0º напряжение вбольшеберцовой кости в 2,29 раза выше, чем в бедренной кости, а при сгибанииКС напряжение в костной ткани увеличивается, причем больше – в бедреннойкости.Врезультатемоделированиянамичисленногодостоверноконечно-элементногоопределено,чтоприматематическогоиспользованииэндопротеза PS по сравнению с эндопротезом CR напряжение в костной тканивыше при всех углах сгибания, а именно: в бедренной кости выше в 2,24 разапри угле сгибания 0º, в 1,11 раза – при угле сгибания 45º, в 1,91 раза – при угле295сгибания 90º, а в большеберцовой кости выше в 1,26 раза при угле сгибания 0º,в 1,28 раза – при угле сгибания 45º, в 1,63 раза – при угле сгибания 90º.Эквивалентные напряжения в БК и ТК выше у эндопротеза PS при всехуглах сгибания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
