Диссертация (1139491), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Распределение напряжения в полиэтиленовом вкладыше прииспользовании эндопротеза PS оказались ниже, чем эндопротеза CR, что мысвязываем с увеличением поверхности контакта компонентов в случаеэндопротеза с замещением задней крестообразной связки.В процессе хирургической практики мы выяснили, что диагноз ОА КСврачи разных специальностей трактуют по различным классификациям,используя и степени, и стадии патологического процесса. При этомклассификациякостногодефектаприпервичнойартропластикевотечественной и зарубежной литературе отсутствует. Имеющийся диагнозникоим образом не структурирует дегенеративно-дистрофическое заболеваниеКС и тем более не несет полезной информации о дальнейшей тактике лечения.На4-мэтапенашейработымыусовершенствоваликлинико-рентгенологическую классификацию Н.С.
Косинской, разделив III стадию на 2(IIIА и IIIВ), предложили классификацию костного дефекта при артропластикеКС. К этому нас побудило то, что большинство врачей для структурированиякостного дефекта применяют классификацию AORI, однако при таком подходе,по нашим данным, из 181 дефекта только 3 (1,66%) были II и III типов.Посчитав эту классификацию неподходящей для разделения дефектов костнойткани при первичном эндопротезировании КС, мы предложили разделятькостный дефект по стороне поражения (F – бедренная кость, T –большеберцовая кость, L – наружный отдел, M – внутренний отдел), площади(I, II, III) и глубине (А, В, С) вовлечения в патологический процесс. Всоответствии с предложенной нами классификацией, из 181 пациента дефект IAтипа был у 106 (58,5%), IB типа – у 39 (21,5%), IC – у 7 (3,8%), IIA – у 16(8,9%), IIB – у 8 (4,4%), IIC – у 1 (0,6%), IIIA – у 2 (1,1%), IIIB – у 1 (0,6%), IIIC– у 1 (0,6%).296Данные, полученные на 2-м и 3-м этапах нашей работы, а такжепредложенные классификации ОА и костного дефекта легли в основусформированной системы выбора эндопротеза и хирургической тактикиартропластики.На V этапе мы создали алгоритм работы на связочном аппарате КС исистему выбора эндопротеза, которую сначала применяли у части пациентов, азатем – у всех оперированных.Мы определили 9 алгоритмов работы на связочном аппарате КС приартропластике,позволяющихдобитьсясимметричныхиравномерныхсгибательного и разгибательного промежутков.
Созданный алгоритм основанна тенсегрированности КС при разных фазах его сгибания. Каждый алгоритмописывает последовательность работы на костных и связочных структурах длядостижения адекватного баланса при эндопротезировании КС.Итогом предыдущей ступени нашей работы стала предложенная системавыбора эндопротеза, включающая 4 этапа. Основой системы являетсяправильноепланированиеартропластикисучетомрентгенограмм,телерентгенограмм или топограмм всей нижней конечности, на которых мыможем определить индивидуальные особенности пациента, механическую оськонечности, анатомическую ось бедренной и большеберцовой кости, уголвальгусного отклонения оси бедренной кости, экстраартикулярные деформациибедренной и большеберцовой костей и другие параметры.При появлении в больнице мультиспирального компьютерного томографаToshiba Aquilion ONE 640 мы стали выполнять топограмму нижнихконечностей с осевой нагрузкой, которая позволяет быстрее и с меньшимлучевым облучением получить информацию, необходимую для планированияартропластики КС (подана заявка №2016123712 «Способ функциональноймультиспиральнойкомпьютерно-томографическойнестабильности коленного сустава»).диагностики297Считаемнеобходимымподчеркнуть,чтопланированиеэндопротезирования по рентгенограммам только КС недопустимо, поскольку вряде случаев это приводит к роковым ошибкам, влияющим на долгосрочнуювыживаемость эндопротеза.На1-мэтапесистемывыбораэндопротезапопредложеннойклассификации уточняем стадию ОА КС (I, II, IIIА, IIIВ).
На 2-м этапе,основываясь на клинической картине и функциональном статусе КС, мыопределяем предполагаемый тип эндопротеза (CR, PS, VVC). В некоторыхслучаях признана возможной интраоперационная конверсия типа связанностиэндопротеза. На 3-м этапе определена четкая последовательность действий приартропластике в зависимости от степени деформации и контрактуры КС.
Если входе операции для создания равномерных и симметричных промежутковвозникает необходимость дополнительного опила костей или добавочногорелиза мягких тканей, необходимо воспользоваться предложенным нами ранееалгоритмом работы на связочных структурах. На 4-м этапе по предложеннойклассификации устанавливаем величину костного дефекта.
Каждый типкостного дефекта определяет возможность его восполнения тем или инымобразом.Всегонамипроанализировано2590наблюденийпервичнойартропластики КС, осуществленной с февраля 2011 г. по ноябрь 2015 г. вклинике травматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВО ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова.Пациенты были разделены на 12 групп в зависимости от типаприменяемогоэндопротеза,особенностейпланированияитактикиартропластики. Первые 6 групп являлись контрольными, а остальные 6 –основными.РетроспективнымибылиI,IIиIIIгруппы,другие–проспективными. У пациентов IV, V и VI групп система выбора эндопротеза ихирургической тактики артропластики применялась частично, а у пациентовVII, VIII, IX, X, XI, XII групп – полностью.
Эндопротез с сохранением задней298крестообразной связки использовался у пациентов I, IV, VII и VIII групп;эндопротез с замещением задней крестообразной связки – в II, V, IX и Xгруппах; а связанный эндопротез – в III, VI, XI и XII группах.Результаты эндопротезирования КС оценивали по срокам стационарноголечения, времени снятия швов, по ВАШ на 5-е сутки после артропластики,шкалам KSS и WOMAC через 6 и 12 мес. после операции.Сравнение результатов по шкалам KSS и WOMAC показало несомненныепреимущества предложенной системы выбора эндопротеза и хирургическойтактики артропластики при использовании эндопротеза с сохранением изамещением задней крестообразной связки. Нами отмечено достоверноеулучшение результатов по шкале KSS через 6 мес.
после операциисоответственно на 10,43 и 12,32 балла при использовании эндопротезов CR иPS и через 12 мес. – на 13,08 и 17,42 балла; по шкале WOMAC через 6 мес. –соответственно на 9,77 и 9,85 балла, а через 12 мес. – на 11,77 и 11,81 балла(р<0,0001).В процессе создания алгоритма работы со связочным аппаратом приартропластике КС нами был разработан специальный инструмент (патент наполезную модель №165826 от 14.10.2016 г. «Инвазивный хирургическийинструментдлярассеченияфасцийприпроведенииортопедическихопераций»). Мы применяли его для релиза связочного аппарата с цельюдостижения одинаковых и симметричных промежутков.
Инструмент легкоиспользовать, в некоторых случаях это дает более точную дозированностьрелиза.На примере 4-х пациентов мы описали ошибки первичной артропластикии частные случаи эндопротезирования КС.На этапе исследования по дренированию КС были сформированы 4-егруппы. В I группе (n=16) для активного дренирования применяли постояннуюаспирацию и 2 толстые трубки, во II (n=20) – 1 толстую трубку, в III (n=15) – 1тонкую трубку, в IV группе (n=14) дренирование КС не применялось вовсе.299Сравнение групп между собой проводили по уровню болевого синдрома,содержанию Hb, окружности КС, количеству отделяемого по дренажу и изконтрапертуры после удаления дренажной системы, а также срокам склеиванияраны и времени снятия швов. В результате достоверно установлено, чтонаилучшей является система дренирования с использованием 1 толстой трубки(наружный диаметр 5,5 мм, внутренний – 3,4 мм) и постоянной аспирации.Ведение пациента без дренирования, а также применение 2 толстых или 1тонкой трубки не давали видимых преимуществ.Заключительным этапом нашей работы стало описание программыранней активной реабилитации после артропластики КС.
Эффективностьразличных вариантов послеоперационного ведения изучена в 4-х клиническихгруппах. В I группу (n=25) вошли пациенты с традиционной программойактивизации и реабилитации (сгибание в КС начинали с 3-х суток послеоперации), во II группе (n=25) использовалась пассивная двигательная терапияКС с помощью аппарата Artromot Active-K с 3-х суток после операции, в IIIгруппе (n=40) мы применяли традиционную программу активизации иреабилитации, однако сгибание в КС начинали сразу после операции, а в IVгруппе (n=40) использовали сразу после операции аппаратную пассивнуюдвигательную терапию с помощью аппарата Artromot Active-K.При правильно выполненной операции эндопротезирования КС исоблюдении адекватного баланса связочного аппарата показано проведениестандартной ранней реабилитационной программы без применения аппаратныхметодик.Использованиепассивнойаппаратнойдвигательнойтерапиицелесообразно только с 3-х суток после операции; более агрессивнаяреабилитационная программа не продемонстрировала научно-обоснованныхпреимуществ.300ВЫВОДЫ1.(52,2%),Наиболее часто при гонартрозе отмечены поражения обоих КСидиопатическийОАимелместоу63,9%пациентов,преимущественное поражение медиального отдела КС обнаружено у 78,2%,варусная деформация отмечена у 60,2%, а разгибательная контрактура – у44,9%.2.Степень скольжения при сгибании в латеральном отделе КСбольше, чем в медиальном, в 3,2 раза, а при ОА любой степени тяжести – в 1,9раза.
Степень скольжения в латеральном отделе уменьшается при ОА в 1,6 раза,тогда как в медиальном отделе практически не изменяется.3.Эндопротез с сохранением задней крестообразной связки сохраняетразницу степени скольжения в латеральном отделе в 2,9 раза, тогда как призамещении задней крестообразной связки степень скольжения уравнивается.4.В здоровом КС напряжение в большеберцовой кости в 2,29 разавыше, чем в бедренной кости, а после артропластики при использованииэндопротеза PS напряжение в костной ткани и связочном аппарате КС выше,чем при эндопротезе CR: в бедренной кости – соответственно в 2,24, в 1,11 и в1,91 раза, а в большеберцовой кости - в 1,26, в 1,28 и в 1,63 раза при углесгибания соответственно 0º, 45º и 90º.5.Использование разработанной классификации ОА КС позволяетучесть локализацию, площадь и глубину костных дефектов, что облегчаетвыбор оптимальной лечебной тактики.6.Дифференцированныйхирургическоговмешательстваподходнасразработкойсвязочномаппарате9алгоритмовКСвходеэндопротезирования позволил уравнять сгибательный и разгибательныйпромежутки, добившись улучшения функциональных результатов по шкалеKSS на 2,19 баллов, а по WOMAC – на 1,15 баллов.7.Созданачетырехэтапнаясистемавыбораэндопротезаихирургической тактики артропластики: на 1-м этапе определяем стадию ОА, на3012-м и 3-м этапах – тип предполагаемого эндопротеза и хирургическую тактику,на 4-м этапе – вариант замещения костного дефекта.8.Разработанная система выбора эндопротеза и хирургическойтактики артропластики позволила улучшить результаты лечения к годунаблюдения для эндопротезов CR на 12,1 балла по шкале KSS и 12,4 балла пошкале WOMAC, а для эндопротезов PS – на 17,5 балла по шкале KSS и 10,8балла по шкале WOMAC.9.НаилучшаясистемадренированияКСпослеартропластикиподразумевает использование 1 толстой (внешний диаметр 5,5 мм, внутренний– 3,4 мм) трубки с постоянной аспирацией.10.ПослеэндопротезированияКСцелесообразнопроведениестандартной реабилитационной программы с началом разработки КС с 3-хсуток после операции без применения аппаратных методик (р<0,0001); болееагрессивные программы не показали преимуществ.302ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.При планировании эндопротезирования КС необходимо выполнятьрентгенограммы,конечности,телерентгенограммывыполненныесилинагрузкойитопограммывсейнижнейзахватом тазобедренногоиголеностопного суставов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
