Диссертация (1139488), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Breivik и G. Niemi, включает 0,2% ропивакаин сдобавлением низких доз фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл [109, 272,273]. Ее суть заключается в использовании низких доз несколькиходнонаправленныхдостиженияпрепаратовмаксимальногосразнымиположительногомеханизмамиэффектасдействиядляминимальнымпобочным действием. В указанной схеме ропивакаин блокирует Na+-каналы,фентанил – опиоидные рецепторы, а адреналин имеет как собственныйанальгетический потенциал за счет стимуляции α2-адренорецепторов в заднихрогах спинного мозга, так и, благодаря вазоконстрикции (стимуляция α1адренорецепторов), уменьшает резорбцию наропина и фентанила в кровоток,длительно сохраняя их концентрацию в эпидуральном пространстве иограничивая попадание в системный кровоток, предотвращая тем самымразвитие системных токсических эффектов.Оптимальным уровнем установки эпидурального катетера следуетсчитать положение его кончика в области дерматома, соответствующегосередине кожного разреза.
Для операций на нижних конечностях этосоответствует уровню L3-L4.Определившись с составом эпидуральной смеси и расположениемкатетера, необходимо обеспечить ее постоянную инфузию пациенту впослеоперационный период, поскольку болюсный способ не может считаться193приемлемым, так как создает волновые пики концентраций анестетика сбольшой вероятностью развития гипотензии и тахифилаксии. Необходимотакже определиться со скоростью эпидурального введения, поскольку политературным данным при использовании 0,2% ропивакаина она сильноварьирует от 4 до 15 мл/час.В рамках пилотной преддиссертационной работы было выполненоисследование, в ходе которого больным, переведенным после операций впрофильное отделение, с помощью 50-мл шприца и инфузомата устанавливалипостоянную инфузию указанной смеси в эпидуральный катетер с разнымискоростями и регистрацией уровня боли в покое и при движении.
Опытнымпутем определили достаточную и безопасную скорость введения эпидуральнойсмеси, которая составила 5 мл/час. При данной скорости эпидуральной инфузииу больных после окончания операции и пробуждения в большинстве случаевобезболивание было хорошим. В то же время при условии коррекциигиповолемии и анемии опасность развития гипотензии вечером и ночью послеоперации была минимальна.Следует обратить внимание на феномен усиления боли у пациентов вусловиях постоянной продленной эпидуральной анальгезии через несколькочасов после операции. Эффективная в первые сутки скорость эпидуральноговведения смеси на второй день часто становилась недостаточной.
Например,вечером и ночью после операции при скорости 5 мл/час обезболиваниеидеальное, а ближе к утру часто возникала необходимость увеличения скоростидо 5,5-6-6,5 мл/час. Зоны кожной гипестезии, четко выявляемые сразу послеоперации, бывали трудно различимы или полностью отсутствовали уже наследующий день, хотя скорость эпидуральной инфузии сохранялась прежней.М.
Ферранте, автор известной монографии о лечении послеоперационнойболи, объясняет данное явление различными факторами: тахифилаксией,смещением катетера из эпидурального пространства в подкожную клетчатку,вытеканием раствора из отверстия в коже, неточной установкой катетера вместе его введения [76].194Учитывая тщательный контроль правильной установки и дальнейшегофункционированиякатетера,техническиепричинынедостаточногообезболивания были сведены нами к минимуму и не принимались во внимание.Основная версия появления боли – сочетание усиления болевой импульсации(связанного с переходом стадии альтерации в стадию экссудации с активациейвыработкиместныхгуморальныхпровоспалительныхфакторов)итахифилаксии.Не исключено, что определенную долю в снижение эффективностиэпидуральной смеси мог вносить распад ее компонента адреналина поддействием солнечного света.
В исследованиях G. Niemi и H. Breivik былодоказано,чтоминимальнаяэффективнаяконцентрацияадреналинавэпидуральной смеси составляла 1,5 мкг/мл. Дальнейшее снижение егоконцентрации приводило к появлению боли у пациента, а при возвращенииконцентрации адреналина к 2 мкг/мл боль проходила [273].Что делать при появлении боли после операции: увеличивать скоростьэпидуральной инфузии или вводить дополнительно анальгетик спасения?Сначала были попытки увеличения скорости эпидуральной инфузии вплоть до10-12 мл/час, однако участившиеся случаи артериальной гипотензии показалиединственно правильный путь – сначала безопасность больного, потомулучшение обезболивания.
Опыт показал, что при корректном положенииэпидурального катетера инфузия 6 мл/час достаточна практически у всехбольных. Поэтому при появлении боли на фоне базовой эпидуральнойанальгезии (в палате хирургического отделения!) нужно назначить анальгетикспасения.Что будет, если из схемы трехкомпонентной схемы убрать фентанили/или адреналин? Небольшая серия наблюдений показала, что эпидуральнаяанальгезия сохранялась на удовлетворительном, но несколько меньшем уровне,чем при использовании всех трех компонентов. Что будет, если из схемыубрать ропивакаин с адреналином и оставить фентанил? Эффективностьанальгезии сильно снизится. Если увеличить количество фентанила в 2-3 раза,195то резко возрастет риск седации, угнетения дыхания и других, связанных сопиоидами побочных эффектов, что не позволит проводить эпидуральнуюанальгезию в палате хирургического отделения.Нужна ли плановая системная анальгезия, если проводят регионарноеобезболивание? Однозначно да.
Во-первых, регионарное обезболивание,нарушая проведение болевых импульсов, не воздействует на источник боли.Во-вторых, оно может быть недостаточным или для достижения эффектапридется устанавливать слишком большую скорость инфузии, чреватуюразвитием артериальной гипотензии.9.2 Техническое обеспечениеСобственныйэпидуральногоопыткатетерапоказал,раньшечтосроканепреднамеренноеиливременноеудалениепрекращениеэпидуральной инфузии приводило к возникновению через 60-90 минутсильного болевого синдрома (рисунок 39).10ЦРШбаллы31 сутки2 сутки3 сутки4 сутки5 суткинаркозРисунок 39 – Схема преждевременного прекращения эпидуральнойинфузии после травматичной операции (ЦРШ – цифровая рейтинговая шкалаболи)196Причиной резкого появления боли было быстрое восстановлениеафферентной болевой импульсации вследствие прекращения блокады этихимпульсов с помощью эпидуральной анальгезии. Для профилактики такойпрорывающейся острой боли необходимо проводить эпидуральную анальгезиюнепрерывно, а продолжительность ее должна составлять не менее 72 часов.
Вслучае непреднамеренного выпадения эпидурального катетера необходимосразу же, не дожидаясь возникновения боли, ввести наркотический анальгетик,НПВП и в/в парацетамол, а затем тщательно наблюдать за пациентом идополнительно вводить анальгетики. Предпочтительнее использовать в/в путьвведенияанальгетиков(приналичииотработаннойметодикииорганизационных условий).Необходимо устройство, обеспечивающее постоянную и непрерывнуюподачу анальгетической смеси. Традиционно используемые для этой целиинфузоматы пригодны лишь в отделении реанимации.
Для хирургическогоотделения больше подходят одноразовые эластомерные помпы с регулируемойскоростью потока (рисунок 40).Рисунок 40 – Одноразовая эластомерная помпа с регулируемойбазальной скоростью и болюсным модулем197Следует учесть, что при эпидуральном введении с использованиемкатетеров 18G скорость инфузии, обозначенная на помпе, в действительностименьше на 1-1,5 мл/час.
Дополнительное сопротивление инфузии оказываетантибактериальный фильтр, входящий в эпидуральный набор, и малый диаметрсамого эпидурального катетера (согласно формуле Хагена-Пуазейля скоростьпотока пропорциональна четвертой степени диаметра трубки). В инструкции кодноразовой помпе есть даже указание о невозможности ее применения длявведенияраствороввэпидуральныекатетерыразмеромменее22G.Эпидуральные наборы разных производителей содержат разные фильтры,поэтому величина снижения скорости эпидуральной инфузии может слегкаменяться [17-20].9.3 Организационно-правовые аспекты послеоперационного регионарногообезболиванияС 21.08.2008 г., юридическим основанием для проведения продленногорегионарного обезболивания служил приказ директора учреждения № 374 «Оприменении метода продлённой эпидуральной анальгезии в ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН».
Позже он был дважды переиздан (приказ № 342 от02.07.2012 г. и ныне действующий приказ № 104 от 19.03.2014 г.)В приложениях к приказу №104 содержится инструкция по применениюметода и протокол послеоперационного эпидурального обезболивания. В этихдокументах подробно описаны показания и противопоказания к применениюметода, способ применения, наблюдение за больным с эпидуральнымкатетером, предостережения и возможные осложнения, а также контрольпроведения продленной эпидуральной анальгезии в хирургических отделениях,поэтому они дословно приведены в Приложении 1.Анестезиолог отвечает за этап установки эпидурального катетера ссоблюдением всех правил и рекомендаций, ставит подпись под протоколомпроведеннойманипуляции.Послеоперациипациентскатетером(иэластомерной помпой) передается врачу палаты пробуждения или отделения198реанимации с оформлением протокола передачи, скрепленного подписямиобоих врачей, ответственность переходит к врачу, принявшему пациента.
Черезнекотороевремябольногопереводятвхирургическоеотделениесоформлением протокола передачи, скрепленного подписями реаниматолога илечащего врача. С этого момента и до удаления катетера ответственность лежитна лечащем враче.Оформление блокады периферических нервов происходит в соответствиис протоколом блокады периферических нервов (Приложение 2).В 2010 г. получено Разрешение Федеральной службы по надзору в сферездравоохранения и социального развития на применение новой медицинскойтехнологии «Мультимодальная комбинированная анестезия при выполнениитравматичных хирургических вмешательств» (Приложение 3).9.4 РезюмеНа основании результатов диссертационного исследования создана,апробирована и внедрена система обезболивания после травматичныхвмешательств на конечностях на основе продленной эпидуральной илипроводниковой анальгезии, позволяющая обеспечить массовое доступноеэффективноеобезболиваниевтечениевсегонеобходимогопослеоперационного периода в условиях любой палаты хирургическогостационара.199ЗАКЛЮЧЕНИЕОпухоли костей и суставных хрящей встречаются нечасто, в РФпримерно 1500-1600 случаев в год, однако, еще три-четыре десятка лет назадтакой диагноз служил приговором к ампутации конечности, как единственномуметоду хирургического лечения, а выживаемость не превышала 40%.Современная химиотерапия и органосохраняющие вмешательства позволилиповысить выживаемость до 80% с сохранением конечностей до 85% случаев.Следует подчеркнуть, что хирургическое лечение онкологическогобольного является лишь частью комплексного подхода, включающего такжехимиотерапию и лучевое лечение при наличии показаний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
