Диссертация (1139488), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Онемение голени и отсутствие тыльногосгибания стопы, возникшие сразу после операции, также сохранялись вплоть довыписки больного из стационара.В условиях проводниковой блокады: в 5 случаях отмечался парезмалоберцового нерва (у 4 после эндопротезирования коленного и у 1 –тазобедренного сустава), не купировавшийся до выписки из стационара (4недели). Еще у одного пациента после эндопротезирования коленного суставаотмечалась полная потеря чувствительности и движений ниже колена. Черезмесяц он был выписан из стационара с минимальной динамикой (началощущать положение пальцев стопы при их пассивном сгибании), а еще черездва месяца при контрольном обследовании было констатировано полноевосстановление движений и чувствительности в оперированной конечности,которое со слов пациента наступило постепенно без дополнительного лечения.Всепациентысповреждениемнервовполучаликонсультациюневропатолога и лечение в виде назначения нейромидина в дозе 20 мг 3 раза в178сутки в течение месяца, дибазола в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение месяца, атакже мильгаммы в дозе 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10суток.
Электромиографию не проводили в виду отсутствия данной методики вучреждении.Поданнымлитературы,повреждениенервов(наиболеечасто,малоберцового компонента седалищного нерва) после эндопротезированиятазобедренного сустава варьирует в пределах 0,6-3,7% после первичного и до8% после ревизионного вмешательства [107, 202]. Тракция, сдавление, прямаятравма или ишемия седалищного нерва во время операции, нанесенные дажепроксимальнее уровня коленного сустава, клинически могут проявлятьсяпарезом общего малоберцового нерва из-за его фиксации к головкемалоберцовой кости, поверхностного расположения и бедного кровоснабжения.К факторам риска повреждения нервов относят ревизионное вмешательство,удлинение конечности, женский пол, увеличение операционной кровопотери,продолжительности вмешательства [107]. Повреждение периферических нервовне связывают с видом анестезии или блокадой периферических нервов [202].После эндопротезирования коленного сустава частота пареза общегомалоберцового нерва находится в пределах 0,3-4% [107, 110, 201, 282, 310, 363].Порезультатам18-летнегоисследования(n=12329)частотаданногоосложнения составила 0,79%, причем не ассоциировалась с блокадойпериферических нервов (отношение шансов, ОШ=0,97) или типом анестезии(ОШ=1,10 нейроаксиальная против общей; ОШ=1,82 комбинированная противобщей).
Риск повреждения нервов снижался с возрастом больного (ОШ=0,68 накаждые десять лет) и увеличивался в зависимости от времени пережатиятурникетом (ОШ=1,28 на каждые 30 минут, р=0,003). Авторы отметили, чтоповреждение нервов в условиях проводниковых блокад имело меньшуювероятность полного неврологического восстановления (ОШ=0,37, р=0,03)[201].Таким образом, при эндопротезировании тазобедренного или коленногосуставов довольно часто может возникнуть повреждение седалищного нерва179вследствие его интраоперационной травмы или ишемии. Гораздо режепослеоперационную нейропатию может вызвать проводниковая блокада (поданным литературы риск такого повреждения составляет 0,4 на 1000 блокад,95% ДИ: 0,08–1,10 на 1000 [98]).
Дифференцировать причину нейропатии вкаждомконкретномслучаенепросто,дажеприпроведенииэлектромиографического исследования. Ввиду отсутствия на тот моментэлектромиографии в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России,установитьпричинувозникшейпослеоперационнойнейропатиинепредставлялось возможным. Остается констатировать ее возникновение послеэндопротезирования как коленного, так и тазобедренного суставов, как припроводниковой, так и при эпидуральной блокаде.Следуетобратитьневрологическогочувствительностивнимание,дефицитаили,темначтобольнойприналичииконечностиболее, двигательнойфункции),исходного(нарушенийвыполнятьпроводниковые блокады не рекомендуется.
Во-первых, поиск нервов спомощью нейростимулятора может быть некорректным и небезопасным, таккакдажеприправильномположениикончикаиглысокращенийзаинтересованных мышц может не наступить. Анестезиолог продолжитпродвигать иглу сквозь нерв, а больной никак не отреагирует на прокол нерва.Во-вторых, после операции неврологический дефицит может усилиться, чтооднозначно будет расценено как последствия блокады. Анестезиолог не сможетоправдать свои действия ввиду отсутствия четких объективных критериевоценки причин развившегося осложнения и его связи с блокадой.7.5 РезюмеНедостаточная эффективность эпидуральной блокады, в основном, быласвязана с заниженной скоростью эпидуральной инфузии из-за опасностиразвитияартериальнойгипотензии.Недостаточнаяанальгезияприпроводниковых блокадах была вызвана техническими ошибками, неточнымподведением местного анестетика к нервным структурам, что может быть180исправлено с помощью ультразвуковой визуализации.
Безопасность больногопри использовании проводниковых блокад была выше, чем при эпидуральнойанальгезии, с точки зрения развития как «малых» осложнений, так ипотенциально очень серьезных.Приодинаковойанальгезия,поэффективностисравнениюсобезболиванияэпидуральной,проводниковаясопровождаласьменьшимколичеством побочных эффектов, хотя была сложнее технически.Учитывая недостатки и эпидуральных и проводниковых блокад, основнойсхемой послеоперационного обезболивания остается поддержание базовойрегионарной анальгезии с обязательным плановым системным обезболиванием,атакжеэкстреннымназначениеманальгетиковспасениявслучаепрорывающейся острой боли.Установлены следующие закономерности:1.
После эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей уровеньболи в течение трех дней после операции в условиях продленнойпроводниковой анальгезии статистически значимо не отличался от продленнойэпидуральной анальгезии.2. Количество больных с допустимым уровнем боли в покое (не более трехбаллов) в условиях эпидуральной/проводниковой анальгезии составило послеэндопротезирования тазобедренного сустава – 85%/76%, коленного – 78%/74%,тотального бедра – 64%/86%.3. Количество больных с допустимым уровнем динамической боли (не болеечетырехбаллов)вусловияхэпидуральной/проводниковойанальгезиисоставило после эндопротезирования тазобедренного сустава – 75%/76%,коленного – 71%/73%, тотального бедра – 64%/86%.4. Эффективность обезболивания после эндопротезирования коленного суставапри блокаде бедренного нерва, выполненной под контролем ультразвука, былавыше, чем под контролем нейростимуляции: боль в покое не выше трех балловимели 85% (n=77/91) против 64% больных (n=27/42), р=0,008, количество181больных, требующих дополнительного назначения опиоидов было меньше:17% (n=15/91) против 40% (n=17/42), р=0,003.5.
Потребность в дополнительном введении опиоидов была одинаковой вгруппах исследования, за исключением эндопротезирования тазобедренногосустава, после которого в условиях проводникового обезболивания требовалосьчаще применять дополнительные наркотические анальгетики по сравнению сэпидуральной анальгезией: в 31% против 5% случаев, р=0,026.6. В послеоперационный период на фоне проводникового обезболивания, посравнениюсэпидуральным,режеотмечалосьразвитиеартериальнойгипотензии (4,9% против 10,7%, р=0,036, ОШ=0,44, 95% ДИ: 0,19–0,96) инарушений мочеиспускания (0,4% против 4,1%, р=0,012, ОШ=0,08, 95% ДИ:0,01–0,72).7. Технически более сложной оказалась проводниковая блокада по сравнению сэпидуральной, что выражалось в увеличении времени, затраченного навыполнение блокады: 20 (15; 25) против 9 (7; 12) мин., р=0,000; частотынеудавшихся блокад: 6,0% против 0%, р=0,002; трудностях при проведениипериневрального катетера: 9,6% против 0%, р=0,000.182ГЛАВА 8.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИПРОДЛЕННОЙ ПРОВОДНИКОВОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПОСЛЕЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ8.1 Сравнительная оценка групп исследованияГруппа общей анестезии была немногочисленной. Из-за недостаточногообезболиваниявходепроспективногоисследованияпоэтическимсоображениям количество наблюдений в этой группе пришлось ограничить, уостальных пациентов дополнительно использовать проводниковую анальгезию.Исходные данные в группах исследования статистически значимо неразличались за исключением расхода фентанила во время операции, которыйболее чем в 4 раза был выше в группе общей анестезии (таблица 32).Таблица 32 – Сравнительная оценка групп общей анестезии икомбинации общей анестезии с проводниковой анальгезиейПоказательГруппа ОА+П(n=72)47 (25; 59)Значение рВозраст, летГруппа ОА(n=17)49 (27; 56)Индекс массы тела, кг/м227 (23; 31)27 (22; 30)1,000Пол женский8 (47%)35 (49%)0,877Пол мужской9 (53%)37 (51%)0,877Полихимиотерапия передоперациейКровопотеря во времяоперации, млПродолжительностьоперации, минРасход фентанила во времяоперации, мкг/кг/чПродолжительностьпроводниковой анальгезии,часРасход 0,2% ропивакаина4 (24%)14 (19%)0,741500 (300; 700)500 (300; 800)0,930130 (90; 160)145 (120; 183)0,23022,3(13,9; 27,3)–5,0(2,9; 8,0)96 (72; 96)0,000–480 (380; 500)–0,440–1838.2 Оценка эффективности обезболиванияВ покое и при движениях уровень боли после эндопротезированиясуставов верхних конечностей в группе проводникового обезболивания былниже, чем в группе общей анестезии на всех этапах исследования (рисунки 37,38).Уровень боли в покоеЦифровая рейтинговая шкала (баллы)10*8**6*******4**Max75%Me225%Min0123456789101112Этапы исследованияОбщая+ПроводниковаяОбщая анестезияРисунок 37 – Сравнительная оценка уровня боли в покое послеэндопротезированияисследованиясуставов(звездочкойверхнихобозначеныконечностейэтапы,междуимеющиегруппамистатистическизначимую разницу)На графике оценки боли в покое видно, что медиана и третий квартильуровня боли у больных с проводниковой анальгезией не превышает 3-х баллов,то есть, находится в допустимом коридоре, в то время как у пациентов послеобщей анестезии достигает 4-х и даже 5-ти баллов.184Уровень динамической болиЦифровая рейтонговая шкала (баллы)10****8**6******4Max75%2Ме25%0Min123456789101112Этапы исследованияОбщая+ПроводниковаяОбщая анестезияРисунок 38 – Сравнительная оценка уровня динамической боли послеэндопротезированияисследованиясуставов(звездочкойверхнихобозначеныконечностейэтапы,междуимеющиегруппамистатистическизначимую разницу)На графике оценки динамической боли у пациентов с проводниковойанальгезией уровень боли лишь немногим выше, чем в покое, менее 4-х баллов,а у пациентов без проводниковой блокады он находится на уровне 5-ти и дажеприближается к 6-ти баллам.Количество больных с допустимым уровнем боли в покое (не более 3-хбаллов) и при движениях в оперированной конечности (не более 4-х баллов)было выше в группе проводниковой анальгезии: 74% (n=53/72) против 35%(n=6/17),р=0,007соответственно.и74%(n=53/72)против24%(n=4/17),р=0,000185Дополнительноевведениенаркотическиханальгетиковвгруппепроводниковой анальгезии потребовалось реже, чем в группе общей анестезии:у 18% (n=13/72) против 76% (n=13/17) больных, р=0,000.8.3 Технические особенности блокады плечевого сплетенияИдентифицировать плечевое сплетение на межлестничном уровне спомощью ультразвука, как правило, не представляло больших сложностей.Время, затраченное на выполнение блокады, составило 15 (13; 25) мин.Непреднамеренная пункция сосуда отмечалась в 4,2% случаев (n=3/72).
Этобыла наружная яремная вена, в проекции которой часто находилась самаяудобная точка вкола. При установке ультразвукового датчика на боковуюповерхность шеи эта вена часто становилась незаметной. В двух случаяхоказалось, что через нее проводили иглу, а затем и периневральный катетер.После извлечения иглы из точки вкола появлялась струйка крови, а привнимательном рассмотрении оказывалось, что катетер проходил сквозь обестенки вены. Приходилось переустанавливать его заново.Трудности при проведении катетера встречались довольно часто – у26,4% больных (n=19/72).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
