Диссертация (1139488), страница 25
Текст из файла (страница 25)
При удачном совпадении направления иглы/катетера вдольнерва, под фасцию и без препятствий, катетер проходил свободно. В случаепрепятствий или отклонений от нужного вектора, катетер вряд ли располагался166корректно (что в дальнейшем приводило к неэффективному обезболиванию).Исправить вслепую его положение можно было, лишь подтягивая иглу скатетером назад до появления ощущения свободного проведения катетера,однако при таких манипуляциях возрастала вероятность отклонения катетера отнерва либо проведения его над фасцией, окружающей нерв.Лучшим способом установки периневрального катетера было выполнениепод контролем ультразвука гидропрепаровки периневральных тканей местныманестетикомдовизуальногоподтвержденияраспространенияместногоанестетика вокруг всех нервных элементов и последующее проведение катетерав образовавшееся периневральное пространство.Неудавшаяся блокада (отсутствие мышечных сокращений при поискенервов по ориентирам с помощью нейростимулятора) также была связана свыполнением ее вслепую, по ориентирам.Иногда под наклейкой в месте фиксации катетера к коже можно былообнаружить жидкость с примесью крови, которая со временем впитывалась впостельное белье, но при работающей эластомерной помпе накапливаласьвновь.
Очевидно, местный анестетик подтекал через канал вокруг катетеравозможно в связи с наличием препятствия (фасции, мышцы) для егораспространения внутрь. Это могло служить причиной более плохогообезболивания (уменьшение количества местного анестетика около нервныхструктур), а также намокания и последующего отслоения наклейки, а вместе сней и выпадения катетера.Выпадение катетера более часто отмечалось при эпидуральной блокаде.Скорее всего, при поворотах пациентов в кровати эпидуральный катетер могсмещаться и выпадать, особенно при намокании наклейки.
Периневральныекатетеры, хоть и были расположены более поверхностно к коже, выпадалиреже, так как пациенты старались не шевелить больной конечностью, апассивных или активных движений в оперированной конечности во времястояния катетера практически не было.167Проблема постпункционной (связанной с субарахноидальной пункцией)головной боли была в значительной степени решена применением иглкарандашного типа малого диаметра (25, а затем и 27G), что снизило частотуданного осложнения до минимального уровня.
Постпункционная боль в спинетакже встречалась нечасто, что, вероятно, также было связано с малымкалибром используемых игл и аккуратным их проведением.7.3 Оценка эффективности обезболиванияУровень боли в покое и при движениях между группами проводниковой иэпидуральной анальгезии был одинаковым на всех этапах исследования: 1 –сразу после пробуждения, 2 – через два часа после пробуждения, 3 – вечер вдень операции, 4-12 – утро, день и вечер в течение последующих трех дней.На графике оценки боли в покое видно, что медиана и третий квартиль вобеих группах практически не превышали уровень 3-х баллов, максимальноприближаясь к нему на этапах 3 и 4 («вечер в день операции» и «утроследующего дня»).
Отдельные выпадающие значения достигали 8-ми баллов,отражая небольшое количество пациентов с неэффективным регионарнымобезболиванием (рисунок 35).168Уровень боли в покоеЦифровая рейтинговая шкала (баллы)10864Max75%2Ме25%Min0123456789101112Этапы исследованияПроводниковая анальгезияЭпидуральная анальгезияРисунок 35 – Оценка уровня боли в покое после эндопротезированиясуставов нижних конечностей в условиях проводниковой по сравнению сэпидуральной анальгезиейОценка динамической боли также показала хорошую эффективность вобеих группах исследования: уровень боли у большинства пациентов непревышал 4-х баллов (рисунок 36).
Статистически значимых различий междугруппами эпидуральной и проводниковой анальгезии не выявлено на всехэтапах послеоперационного обезболивания, как в покое, так и при движениях воперированной конечности.169Уровень динамической болиЦифровая рейтинговая шкала (баллы)10864Max75%2Ме25%Min0123456789101112Этапы исследованияПроводниковая анальгезияРисунок36–ОценкаЭпидуральная анальгезияуровнядинамическойболипослеэндопротезирования суставов нижних конечностей в условиях проводниковойпо сравнению с эпидуральной анальгезиейСледует обратить внимание, что оценка динамической боли имеетклинический смысл лишь тогда, когда раннюю реабилитацию больных(вставание с кровати, ходьбу на определенное небольшое расстояние,разработкуоперированногосуставаспомощьюпассивных/активныхдвижений) проводят, начиная с первых суток после операции.
Именно во времявыполнения специальной программы движений и нужно оценивать уровеньдинамической боли: только при эффективном обезболивании пациент сможетбезболезненно перенести весь комплекс упражнений с необходимой (дляхороших функциональных результатов) амплитудой/силой движений. С плохимобезболиванием программа раннего восстановления может оказаться трудновыполнимой.
К сожалению, в проведенном нами исследовании такой оценки170нет(динамическаябольпривыполненииупражненийдляраннеговосстановления), ввиду отсроченной реабилитации, проводимой в болеепоздние сроки, на которую продленное обезболивание уже не могло оказатьвлияние, так как его прекращали значительно раньше.Обе методики у большинства пациентов позволяли не превышатьдопустимый уровень боли как в покое, так и при незначительных движениях воперированной конечности (таблица 29). По данным таблицы видно, что 7585% больных после эндопротезирования тазобедренного сустава и 71-78%после эндопротезирования коленного сустава имели адекватное обезболивание.Таблица 29 – Сравнительная оценка количества больных с допустимымуровнем боли в течение всего послеоперационного периодаВид эндопротезаГруппа ЭГруппа ПЗначение рНе более 3-х баллов в покоеТазобедренный17/20 (85%)34/45 (76%)0,521Тотальный бедра7 /11 (64%)12/14 (86%)0,350Коленный69/89 (78%)157/211 (74%)0,5671/2 (50%)11/12 (92%)–ГоленостопныйНе более 4-х баллов при движениях в оперированной конечностиТазобедренный15/20 (75%)34/45 (76%)0,596Тотальный бедра7/11 (64%)12/14 (86%)0,350Коленный63/89 (71%)155/211 (73%)0,6351/2 (50%)11/12 (92%)–ГоленостопныйПравильная оценка потребности в дополнительном обезболиваниивозможна лишь при наличии системы анальгезии управляемой пациентом(PCA-анальгезии) и заключается в подсчете и последующем межгрупповомсравненииколичества«использованныхпофакту»анальгетиков,внезависимости от медперсонала.
К сожалению, оборудование для PCA-анальгезиив ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России отсутствует, а проводить171клиническую оценку обезболивания, тем не менее, необходимо. В качествепациентов с дополнительным обезболиванием были учтены больные, которымпомимо регионарного и планового системного обезболивания приходилосьхотя бы раз вводить промедол или трансдермальную терапевтическую системуфентанила (таблица 30). Необходимость более частого использованияспасительного обезболивания в группе проводниковой анальгезии, посравнению с эпидуральной, возникала только при эндопротезированиитазобедренного сустава.Таблица 30 – Количество больных, потребовавших дополнительногоназначения опиоидов после операции в группах исследованияВид эндопротезаГруппа ЭГруппа ПЗначение рТазобедренный1/20 (5%)14/45 (31%)0,026Тотальный2/11 (18%)4/14 (29%)0,661Коленный9/89 (10%)40/211 (19%)0,085Голеностопный1/2 (50%)1/12 (8%)–Эффективность обезболивания после резекции бедренной кости сзамещением дефекта эндопротезом коленного сустава при блокаде бедренногонерва, выполненной под контролем ультразвука, была выше, чем по методикенейростимуляции: боль в покое не выше трех баллов испытывали 85% больных(n=77/91) против 64% больных (n=27/42), р=0,008, количество больных,требующих дополнительного назначения опиоидов было меньше: 17%(n=15/91) против 40% (n=17/42), р=0,003.Анализнеадекватногопродленногорегионарногообезболиванияпозволил выделить некоторые причины прорывающейся послеоперационнойболи.1.
При удачно выполненной эпидуральной или проводниковой блокадесразу после пробуждения и до глубокого вечера, как правило, пациента небеспокоили никакие болевые ощущения. В промежутке с 21-22 ч. вечера до 3-5172ч. утра (через 10-18 часов после разреза), несмотря на постоянную регионарнуюанальгезию (с той же скоростью) в операционной ране постепенно появляласьнарастающая ноющая боль, требующая увеличения скорости введенияместногоанестетика.тахифилаксииприРаньшепродленноммыпридерживалисьрегионарномгипотезыобезболиванииразвития(снижениелечебного эффекта при повторном или длительном применении лекарства) [76].В последнее время полагаем, что помимо тахифилаксии немаловажноезначение в развитии такой отсроченной боли имело усиление болевойимпульсациивоперационнойране,всвязиснакоплениемвнейпровоспалительных гуморальных субстанций (ответ макроорганизма наповреждение тканей).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
