Диссертация (1139488), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Подтекание из места установки катетера было в 4,2%(n=3/72), выпадение или непреднамеренное удаление катетера – в 8,3% (n=6/72)случаев.8.4 Оценка безопасности обезболиванияСнижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., атакже синусовую брадикардию во время операции регистрировали очень часто(таблица 33). Основные причины были те же, что описаны в предыдущемразделеприДополнительнымэндопротезированииспецифическимсуставовфактором,нижнихконечностей.усугубляющимразвитиеартериальной гипотензии и брадикардии при эндопротезировании плечевогосустава, могло стать полусидячее положение больного с приподнятым186головным концом операционного стола, создающее условия к затруднениювенозного возврата и реализации рефлекса Бецольда-Яриша [270].Таблица 33 – Сравнительная оценка осложнений между группамиисследованияОсложнениеГруппа ОАГруппа ОА+П(n=17)(n=72)9 (52,9%)43 (59,7%)0,813Применение вазопрессоров2 (11,8%)11 (15,3%)0,526ЧСС менее 60 в минуту во13 (76,5%)41 (56,9%)0,1741 (5,9%)3 (4,2%)0,57902 (2,8%)1,000Синдром Горнера04 (5,6%)1,000Нейропатия в001,000Тошнота3 (17,6%)14 (19,4%)0,586Рвота2 (11,8%)9 (12,5%)0,569АДсис менее 90 мм рт.
ст.Значение рво время операциивремя операцииПрименение атропинаАртериальная гипотензияпосле операцииоперированной конечностиПримечания: АДсис – артериальное давление систолическое, ЧСС – частотасердечных сокращенийТакимобразом,тенденциякинтраоперационнойартериальнойгипотензии в условиях поверхностной общей анестезии с регионарнойанальгезиейприискусственной,аэндопротезированиисуставовконечностейестественной.отражалахорошуюОнабыланерегионарнуюантиноцицептивную защиту, устраняющую влияние болевых стимулов накровообращение (в виде гипертензии и тахикардии).
Как следствие этого,гипотензивныеэффектысочетанияингаляционногоирегионарного187обезболивания становились более заметными. При этом сохранялся полныйконтроль гемодинамики ввиду применения регионарной анальгезии, а неанестезии: после введения вазопрессоров в обычных небольших дозировкахвсегда следовало повышение артериального давления.Послеоперационнаяартериальнаягипотензия,связаннаяспроводниковым обезболиванием, отмечалась редко, частота тошноты и рвотымежду группами исследования не различалась.8.5 РезюмеЭндопротезирование суставов верхних конечностей менее травматично,чем нижних, однако без проводниковой анальгезии послеоперационныйболевой синдром может быть довольно сильным, особенно при вертикализациипациента на следующий день после вмешательства.Анальгезия после эндопротезирования суставов верхних конечностей вусловиях сочетанного общего и проводникового обезболивания была лучше, посравнению с изолированной общей анестезией, что выражалось в меньшемуровне статической и динамической боли, а также снижении потребности вдополнительном назначении опиоидов.
Уменьшения количества осложнений,связанных с применением опиоидов, не обнаружено. Выявлены следующиезакономерности:1. Расход фентанила во время эндопротезирования суставов верхнихконечностей в условиях сочетанного общего и проводникового обезболиваниябыл статистически значимо ниже, чем в условиях общей анестезии: 5,0 (2,9;8,0) против 22,3 (13,9; 27,3) мкг/кг/час, р=0,000.2. В покое и при движениях уровень боли после эндопротезирования суставовверхних конечностей в группе проводникового обезболивания был ниже, чем вгруппе общей анестезии на всех этапах исследования.3. Количество больных с допустимым уровнем боли в покое (не более 3-хбаллов) и при движениях в оперированной конечности (не более 4-х баллов)было выше в группе проводниковой анальгезии: 74% (n=53/72) против 35%188(n=6/17),р=0,007и74%(n=53/72)против24%(n=4/17),р=0,000соответственно.4.Дополнительноеназначениеопиоидоввгруппепроводниковогообезболивания по сравнению с группой общей анестезией потребовалосьзначительно реже – у 18% (n=13/72) против 76% (n=13/17) больных, р=0,000.5.
Количество осложнений в группах исследования статистически значимо неразличалось.189ГЛАВА 9. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОДЛЕННОГО РЕГИОНАРНОГООБЕЗБОЛИВАНИЯВотечественныххирургическихклиникахдлялеченияпослеоперационной боли в условиях палаты хирургического отделенияединственным доступным способом остается плановое или внеплановоеназначение анальгетиков с системным действием. Наркотические анальгетикиприменяют исключительно в виде внутримышечных инъекций, эффективностькоторых не может сравниться с внутривенным введением. Такой подход далекот современных требований.В онкохирургии наблюдается отчетливая тенденция к увеличению объемаи продолжительности вмешательств, что связано со стремлением радикальноудалить злокачественное новообразование.
Высокая травматичность операцийсопровождается очень интенсивным и длительным болевым синдромом. Неслучайноименновонкологическойклиникерешениепроблемпослеоперационного обезболивания получило приоритетное направление.Учитывая тот факт, что даже самая современная опиоидная внутривеннаяанальгезия контролируемая пациентом (недоступная в РФ) уступает поэффективности продленной регионарной анальгезии, основной упор вдиссертационнойработебылсделаннарегионарноеобезболивание.Разработка, апробация и внедрение новых методов регионарной анальгезиидали толчок к организации в ФГБУ «РОНЦ им.
Н.Н. Блохина» МинздраваРоссии системы послеоперационного обезболивания, основой которой сталапродленная эпидуральная и проводниковая анальгезия.9.1 Анестезиологические аспекты9.1.1 Выбор концентрации местного анестетикаВсхемахобезболивания,предусматривающихсочетаниеобщейанестезии с эпидуральной или проводниковой блокадой, для блокад часто190используют анестетические концентрации местного анестетика, а анальгезиюприменяют лишь в послеоперационный период [84, 116, 130, 236].
Нужна ли утаких больных регионарная анестезия в интраоперационный период, ведьрасслабление во время операции создают мышечные релаксанты, а отсутствиеощущений в зоне операции достигается отсутствием сознания? От регионарнойблокадытребуетсялишьпрерватьпотокболевойимпульсации,смаксимальным сохранением остальных видов чувствительности и, тем более,двигательной функции. Имеет ли право анестезиолог выключать моторнуюфункцию, если у него нет возможности управлять последующим еевосстановлением?Для воздействия на поток ноцицептивныханальгетическойконцентрацииместногостимулов достаточноанестетика,блокирующейпреимущественно тонкие Аδ и С нервные волокна, ответственные запроведение боли. Для ропивакаина наиболее подходящим является 0,2%раствор.
Использовать анестетическую концентрацию местного анестетика дляускорения начала операции не имеет смысла – скорость развития регионарнойблокады утрачивает значение у больного, которому проводят наркоз с ИВЛ (собязательнымдобавлениемфентанилаперединтубациейтрахеи).Принципиально не важно, наступит регионарная анальгезия через 15 или 30минут, ведь начало операции обеспечивают уже введенные гипнотики,фентанил и севофлюран. Использование анальгетической концентрацииместного анестетика, по сравнению с анестетической, имеет серьезныепотенциальные преимущества, связанные с безопасностью больного.1.
В случае непреднамеренного повреждения нерва во время блокадыстепень его повреждения при воздействии местного анестетика низкойконцентрации будет меньше, чем высокой. Доказано в эксперименте, чтоместныеанестетикиобладаютнейротоксичнымисвойствами,усиливающимися при повышении их концентрации [212, 227, 318].2. В случае непреднамеренного внутрисосудистого введения одинаковогообъема местного анестетика меньшая его концентрация должна вызывать191попадание в кровоток меньшего количества анестетика с меньшейвероятностью развития системной токсичности.3. Использование низкой концентрации ропивакаина, например, 0,2%вместо 0,5-1% раствора, позволяет при одинаковом объеме снизить дозу в2,5-5 раз, что служит профилактикой системной токсичности местногоанестетика вследствие его резорбции в системный кровоток.4.
Анальгетическаяропивакаина,концентрациядаетместноговозможностьанестетика,особенномоторнуюфункциюсохранитьконечностей, что позволяет немедленно после пробуждения выявитьневрологический дефицит, а в послеоперационный период вовремязаметить ухудшение функции периферических нервов, которое можетбыть связано с гематомой в операционной ране, нарастанием отекаконечности, сдавлением извне и другими причинами. Ранняя диагностикаосложнений может способствовать их успешному лечению.5. Отсутствиемоторногодефицитапослеэпидуральнойблокадыподтверждает отсутствие эпидуральной гематомы. Наличие движений внижнихконечностяхтяжелейшегопозволяетосложнениявпроводитьтечениевсегомониторингвремениэтогостоянияэпидурального катетера.6. Сохранение двигательной функции после межлестничной блокады 0,2%ропивакаином может служить профилактикой дыхательных расстройств,так как непреднамеренная блокада диафрагмального нерва, частосопровождающая межлестничную блокаду, ведет к снижению функциидыхания на 30%, что может иметь негативные последствия у пациентов ссопутствующей дыхательной патологией.Полученныевходедиссертационногоисследованиярезультатыэффективности и безопасности применения 0,2% раствора ропивакаина лежатвосновепредлагаемойконцепциианальгезии,котораяможетбытьсформулирована следующим образом: при сочетании общей анестезии срегионарным обезболиванием для регионарной блокады следует использовать192анальгетическую концентрацию местного анестетика.
В более широкомсмысле: при блокаде нервов необходимо добиваться анальгезии, анестезиюследует выполнять только по показаниям. Регионарная анестезия может бытьвыбрана для обезболивания непродолжительных хирургических вмешательствс сохраненным сознанием (седация) и дыханием больного при наличии егосогласия.9.1.2 Эпидуральная анальгезияПрименённая в данной работе схема трехкомпонентной смеси дляэпидуральнойанальгезии,впервыепредложеннаянорвежскимианестезиологами H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
