Диссертация (1139488), страница 30
Текст из файла (страница 30)
К характернымособенностям, отличающим онкологического пациента от ортопедического,следует отнести более молодой возраст, частое развитие патологическихпереломовкостей,проведениенесколькихкурсовполихимиотерапии,предшествующей хирургическому вмешательству, частое наличие анемии,связанной с миелосупрессией, хронического болевого синдрома, гипотрофии,иммунного дефицита. Онкологические ортопедические операциимогутзначительно различаться по объему, продолжительности, сопутствующейкровопотере, что во многом зависит от вида новообразования, его размеров илокализации.Этовзначительнойстепениусложняетоперативноевмешательство, делает его нестандартным, что, соответственно, повышаеттребованиякобезболиванию,егоэффективности,управляемостиибезопасности.Хирургические доступы с большими кожными разрезами, рассечениеммягких тканей, резекциейпораженныхмышц икостей, несомненно,сопровождаются значимой кровопотерей, немалой продолжительностью исильным болевым синдромом, поэтому послеоперационное обезболиваниетакже должно быть высокоэффективным, непрерывным и продолжительным,устойчивым к гиповолемии, связанной с потерей крови, не повышающим риск200венозных тромбоэмболических осложнений, а также позволяющим проводитьраннюю мобилизацию и реабилитацию больных.Нейроаксиальные блокады, наиболее часто применяемые в отечественнойпрактикедляконечностей,обезболиваниявполнеподходятэндопротезированияпристандартныхсуставовнижнихортопедическихвмешательствах [1, 3, 4, 23, 25, 38, 40, 55, 71, 80, 81], однако онипротивопоказаны в случае развития гиповолемии, связанной с массивнойинтраоперационной кровопотерей, нередко встречающейся в онкоортопедии.Кроме того, спинальная анестезия не решает проблем послеоперационногообезболивания, а продленная эпидуральная анальгезия часто сопровождаетсяартериальной гипотензией, нарушением функции тазовых органов, слабостью идаже моторной блокадой нижних конечностей [153].
В отечественной практикепродленнуюэпидуральнуюанальгезиюпослеоперацииприменяютисключительно в условиях отделения реанимации [55], а перед переводомбольного в палату хирургического отделения эпидуральный катетер удаляют,обрекая тем самым пациента на сильную боль. Необходимо модифицироватьметодику продленной эпидуральной анальгезии, сделать ее пригодной дляширокого использования, в том числе, в хирургических отделениях.Общая анестезия во время эндопротезировании суставов характеризуетсяхорошей управляемостью и безопасностью, но она не в состоянии обеспечитьадекватную ноцицептивную защиту [54, 58].
Следует дополнить ее болеедейственными регионарными методами обезболивания, а также эффективнойпослеоперационной анальгезией.Продленные проводниковые блокады, рекомендуемые к применению приданных вмешательствах, даже за рубежом используются не часто, при этомсильно различается выбор местного анестетика, его концентрация, объем,количество блокируемых нервов и сплетений. В РФ блокады периферическихнервов встречаются крайне редко, в основном, в виде однократных инъекций,продолжительность анальгезии которых ограничена, максимум, 24 часами.
[23,20125]. После операции часто возникает потребность повторной блокады нервов,что весьма затруднительно с организационной точки зрения.Несмотря на многочисленные исследования, принятые национальныепрограммы,мультимодальныйподход,уровеньпослеоперационногообезболивания остается недопустимо низким. В крупных клиниках Германии,использующих, в том числе, внутривенную РСА-анальгезию, боль средней ивысокой интенсивности в покое испытывают до 1/3 больных, а при активации –до 50% [245].
В РФ основным методом послеоперационного обезболивания попрежнемуостаетсявнутримышечноевведениеразличныхсистемныханальгетиков «по требованию больного». Значительно улучшить качествопослеоперационной анальгезии, поднять ее на новый современный уровеньмогла бы продленная регионарная анальгезия, эффективность которойпревышает любой самый совершенный способ системного обезболивания.Кроме того, проводниковые блокады исключают риск развития эпидуральнойгематомы или эпидуральной инфекции.Целью исследования стало улучшение результатов хирургическоголечения больных со злокачественными новообразованиями костей путемусовершенствования системы анестезиологического обеспечения на основепродленной регионарной анальгезии.
Основные усилия направлены намодификациюметодапродленнойэпидуральнойанальгезии,атакжеразработку новых методов проводниковой анальгезии, способных привмешательствах на нижних конечностях заменить эпидуральное обезболиваниеили, по крайней мере, составить ему достойную альтернативу, а привмешательствах на верхних конечностях стать основой обезболивания.
Длямаксимальной реализации лечебных свойств регионарных блокад их действиенеобходимо продлять в течение нескольких дней после операции, поэтомуодной из задач исследования стала организация системы послеоперационногообезболивания на основе регионарной анальгезии.Согласно поставленным задачам исследование выполняли в несколькоэтапов. Следовало доказать, что предложенные методики обезболивания по202сравнению с традиционно используемыми, не только значительно улучшаюткачество анальгезии, но также не увеличивают риск переливаниядонорскихкомпонентов крови, развития венозных тромбоэмболических осложнений,синдрома имплантации костного цемента, то есть соответствуют высокимтребованиям и стандартам безопасности.На первом этапе выполнены исследования по оценке периоперационнойкровопотери и способов ее коррекции.
Выявлено, что массивная кровопотеряотмечалась во время эндопротезирования тазобедренного сустава в 10%,коленного – 1%, тотального эндопротезирования бедренной кости – 29%случаев. Это означало, что у данной категории больных необходимо проводитьобщую анестезию с ИВЛ, так как сохранение сознания и самостоятельногодыхания в такой ситуации недопустимо. Кроме того, эпидуральная илипроводниковая анестезия, то есть применение анестетической концентрацииместного анестетика, на фоне массивной кровопотери могли серьезноосложнить задачу управления системной гемодинамикой в условиях глубокойсимпатической блокады и вазодилатации.Возникла идея использования низкой концентрации местного анестетикас тем, чтобы попытаться снизить степень симпатической блокады, содновременным сохранением антиноцицептивной защиты, что и былореализовано в дальнейшем.
Для эпидурального обезболивания началиприменять трехкомпонентную смесь 0,2% ропивакаина с добавлениемфентанила и адреналина, а для блокад периферических нервов – 0,2%ропивакаин. В схеме обезболивания стали отдавать предпочтение сочетаниюобщей анестезии с регионарной анальгезией, а не спинально-эпидуральнойанестезии/анальгезии, чтобы быть готовым к любой кровопотере. Кроме того,сохранениесамостоятельногодыханияпациентовпривмешательствахдлительностью 3 часа и выше посчитали нецелесообразным, не отвечающимтребованиям безопасности.При последующем выявлении предикторов кровопотери, требующейпереливания донорских компонентов крови, было установлено, что одним из203главных факторов является умение хирурга, его мастерство и опыт. Еслихирург бережно относится к тканям, тщательно проводит гемостаз, всовершенстве владеет оперативной техникой, то кровопотеря будет меньше, аесли остаются кровоточащие сосуды, то роль других факторов существенноснижается.Исследованиеэндопротезированияпродемонстрировало,крупныхсуставовчтоширококровопотерявариабельнапослеитруднопрогнозируема.
Поскольку невозможно было исключить риск значимойкровопотери,тооптимальнымспособомобезболиваниябылаболееуправляемая и безопасная общая анестезия в сочетании с регионарнойанальгезией.Важным результатом стало отсутствие влияния гистологическогостроения опухоли, первичного или метастатического поражения костей начастоту трансфузии донорских компонентов крови. Методы обезболивания,общаяилиспинальнаяанестезиявсочетаниисэпидуральнойилипроводниковой анальгезией не являлись факторами риска переливаниядонорских компонентов крови.
И эпидуральная и проводниковая анальгезияобеспечивали одинаковый уровень симпатической блокады на оперируемойконечности, поэтому разницы в объеме кровопотери между ними необнаружили.На следующем этапе исследования проверяли гипотезу об одинаковомвлиянии продленной проводниковой анальгезии, по сравнению с эпидуральной,на частоту развития венозных тромбоэмболических осложнений, так каксуществовали опасения, что при односторонней проводниковой блокаде наздоровой конечности тромбы могли возникать чаще.
Эти опасения неподтвердились. Тромбы в венах нижних конечностей возникали, в основном, впораженной конечности: как до операции в 88% случаев, так и после нее – в82%,чтосвидетельствовалоопреобладанииместныхфакторовтромбообразования (препятствие оттока крови вследствие сдавления сосудовопухолью,послеоперационногоотекаконечности,хирургического204повреждения сосудов при выделении опухоли и т.д.).
Другим независимымпредиктором развития тромбозов вен, как до вмешательства, так и послеэндопротезирования суставов нижних конечностей, было увеличение возрастабольного.Методыобезболиванияневлиялиначастотувенозныхтромбоэмболических осложнений. Эти результаты соответствовали даннымлитературы, о том, что регионарные методы обезболивания, в частностинейроаксиальные блокады, могут способствовать снижению частоты венозныхтромбоэмболических осложнений, однако не влияют на их развитие у техбольных, которым назначают медикаментозную тромбопрофилактику [267].Серьезной проблемой интраоперационного периода могло стать развитиесиндрома имплантации костного цемента. В основе этого потенциальносмертельно опасного осложнения лежит одномоментное поступление вкровоток из костного канала жира, костного мозга, частичек цемента, кости,агрегатов тромбоцитов и фибрина, связанное с цементированием и установкойножки эндопротеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
