Диссертация (1139488), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Большое значение в развитии СИКЦ имеет сочетаниеэмболической нагрузки и индивидуальных особенностей пациента, в частности,ограничениярезервовсердечно-сосудистойсистемы,связанногоссопутствующими заболеваниями. Задачей данного этапа исследования сталоизучение отклонений показателей центральной гемодинамики при цементнойустановке ножки эндопротеза в условиях сочетания поверхностной общейанестезии с эпидуральной или проводниковой анальгезией, с целью оценкиналичия резервов сердечно-сосудистой системы в этот критический моментоперации.Установлено, что значимые отклонения показателей центральнойгемодинамики от исходных значений (более 20%) в период цементирования иустановки эндопротеза в сторону понижения наблюдались у 3-5% больных,повышения – у 7-16%, что свидетельствовало как о высокой травматичностиданного этапа операции, так и о сохранении резервов сердечно-сосудистойсистемы при выбранной стратегии обезболивания.
Статистически значимыхразличий параметров центральной гемодинамики на этапах цементной205установкиножкиэндопротезамеждугруппамиэпидуральногоипроводникового обезболивания не обнаружили. Методы обезболивания неоказывали влияния на частоту развития синдрома имплантации костногоцемента.Важнойцельюхирургическоголечениязлокачественныхновообразований костей было не только радикальное удаление опухоли, но имаксимально полное восстановление функции конечности, важную роль вкотором играет ранняя активизация и реабилитация, пассивные и активныедвижения. Для успешной вертикализации больного необходимо, как минимум,сохранение моторной функции нижних конечностей, которая могла бытьнарушена вследствие эпидуральной анальгезии. В ходе оценки влиянияэпидурального обезболивания на силу мышц нижних конечностей былоустановлено, что в условиях продленной эпидуральной анальгезии посравнению с контрольной группой максимальное снижение силы мышц нижнихконечностей отмечалось вечером в день операции: на 37% при сгибанииколенного сустава и на 41% при его разгибании.
У 5-27% больных в условияхэпидуральной анальгезии снижение мышечной силы превышало 20% отпредоперационного значения. Оставшиеся 73% больных вполне моглисправиться с ранним вставанием и хождением. Результатом оценки полученныхданных стала рекомендация проводить раннюю мобилизацию больных послеэндопротезирования крупных суставов нижних конечностей (в том числе, спервого послеоперационного дня) только при отсутствии явной мышечнойслабости и соблюдении всех мер предосторожности.Основные результаты диссертационного исследования посвящены оценкеэффективности и безопасности предложенных методов обезболивания. Анализпоказал, что при эндопротезировании суставов нижних конечностей, ипродленнаяобеспечивалипроводниковая,ивысокоэффективное,продленнаякачественноеэпидуральнаяанальгезияобезболивание,причеманальгетические свойства оказались одинаковыми.
Обе методики обеспечивалиадекватное обезболивание (уровень боли в покое не выше 3-х баллов,206динамической боли – не выше 4-х баллов) после эндопротезированиятазобедренного сустава у 75-85% больных, коленного сустава – 71-78%,тотального эндопротезирования бедренной кости – 64-86% больных.Недостаточная эффективность эпидуральной блокады, в основном, быласвязана с заниженной скоростью эпидуральной инфузии из-за опасностиразвитияартериальнойгипотензии.Недостаточнаяанальгезияприпроводниковых блокадах была вызвана техническими ошибками, посколькуони оказались более сложными в исполнении по сравнению с эпидуральнойкатетеризацией. Частоту неудач проводниковых блокад можно было снизитьпутемиспользованияультразвуковойнавигации.Эффективностьобезболивания после эндопротезирования коленного сустава при блокадебедренного нерва, выполненной под контролем ультразвука, была выше, чемпод контролем нейростимуляции, боль в покое не выше трех баллов имели 85%больныхпротив64%,р=0,008,аколичествобольных,требующихдополнительного назначения опиоидов, было меньше: 17% против 40%,р=0,003.Сложность выполнения блокад периферических нервов снижалась взависимости от глубины расположения нервных структур: при обезболиваниитазобедренного сустава проводниковые блокады были самыми сложными,голеностопного сустава – наиболее простыми.Безопасность при использовании проводниковых блокад была выше, чемпри эпидуральной анальгезии, как с точки зрения развития «малых»осложнений, так и потенциально очень серьезных.
На фоне проводниковогообезболивания, по сравнению с эпидуральным, реже отмечалось развитиепослеоперационной артериальной гипотензии (4,9% против 10,7%, р=0,036,ОШ=0,44, 95% ДИ: 0,19–0,96) и нарушений мочеиспускания (0,4% против4,1%, р=0,012, ОШ=0,08, 95% ДИ: 0,01–0,72).До недавнего времени для обезболивания эндопротезирования суставовверхних конечностей применяли только общую анестезию. Результатыисследования показали, что добавление продленной блокады плечевого207сплетения к общей анестезии значительно снижало потребность в фентанилево время операции: 5,0 (2,9; 8,0) против 22,3 (13,9; 27,3) мкг/кг/час, р=0,000. Впослеоперационный период уровень боли в покое и при движении в группе сдобавлением проводникового обезболивания был статистически значимо ниже,чем в группе изолированной общей анестезии на всех этапах исследования,количество больных с допустимым уровнем боли в покое или при движенияхсоставило 74%.
Потребность в дополнительном введении наркотическиханальгетиков была также существенно ниже: в 18% против 76% случаев,р=0,000.Таким образом, полученные результаты позволяют заключить, что ипродленная эпидуральная и продленная проводниковая анальгезия являютсявысококачественными, эффективными методами обезболивания с одинаковымианальгетическимисвойствами.Обеметодикиневлияютначастотупереливания донорских компонентов крови, не увеличивают риск развитиявенозных тромбоэмболических осложнений, синдрома имплантации костногоцемента. Даже в условиях продленной эпидуральной анальгезии у большинствабольных сохраняется возможность ранней мобилизации.Продленная проводниковая анальгезия, по сравнению с эпидуральной,обладает преимуществами в виде отсутствия риска эпидуральной гематомы илиэпидуральной инфекции, меньшей частоты развития послеоперационнойартериальной гипотензии и дизурии.
При эндопротезировании суставов нижнихконечностей продленная проводниковая анальгезия безопаснее эпидуральной, априэндопротезировании суставов верхних конечностей проводниковаяанальгезия практически не имеет альтернативы при обеспечении современногоэффективногообезболивания.Проводниковыеблокадызначительнорасширяют арсенал анестезиолога и обеспечивают гибкий подход к выборуобезболивания, наиболее подходящего для конкретного больного.Учитывая недостатки эпидуральных и проводниковых блокад, основнойсхемой послеоперационного обезболивания остается поддержание базовойрегионарной анальгезии с обязательным плановым системным обезболиванием,208атакжеэкстреннымназначениеманальгетиковспасениявслучаепрорывающейся острой боли.Разработанная система анестезиологического обеспечения позволяетпроводитьнадежноеибезопасноерегионарноеобезболиваниеприэндопротезировании крупных суставов конечностей любому больному, как вовремя операции, так и на протяжении всего необходимого послеоперационногопериода.209ВЫВОДЫ1.
Эндопротезирование крупных суставов конечностей у онкологическихбольных продолжается около трех часов и сопровождается труднопрогнозируемойвысоковолатильнойкровопотерей,нередкопревышающей половину объема циркулирующей крови. К независимымпредикторам трансфузии донорских компонентов крови при данныхоперациях относятся снижение уровня предоперационного гемоглобина,менее опытный хирург, наличие патологического перелома костей,отсутствие использования транексамовой кислоты.
Вид новообразованияили исследуемые способы обезболивания предикторами не являются.2. Частота развития тромбозов вен нижних конечностей остается высокой:3,2-13,2% до операции и 7,4-16,5% случаев после вмешательства, чтотребует обязательного применения медикаментозной и механическойтромбопрофилактики. Для обезболивания данных вмешательств можноиспользовать и продленную эпидуральную и продленную проводниковуюанальгезиюбезувеличениярискавенозныхтромбоэмболическихосложнений.3. Во время цементной установки ножек эндопротеза в 2,6-5,8% случаевразвивается синдром имплантации костного цемента, частота развитиякоторого зависит от возраста больного: с повышением на 1 год рискувеличивается в 1,07 раз (на 7%), р=0,004, 95% ДИ: 1,02–1,13.Используемый метод обезболивания должен обеспечивать сохранениерезервов системы кровообращения, в том числе, для предупрежденияи/или преодоления последствий этого осложнения, что достигаетсяприменением для регионарных блокад низкой концентрации ропивакаина– 0,2% раствора.4.
Значимая мышечная слабость, связанная с продленной эпидуральнойанальгезией, развивается у 5-27% больных и может стать препятствием креализации программы раннего вставания и хождения. У большинства210пациентов (73%) снижение мышечной силы несущественно, не имеетклинического значения.5. Продленная проводниковая анальгезия при эндопротезировании суставовнижних конечностей, по сравнению с эпидуральной, обеспечиваетодинаковую высокую эффективность обезболивания. Проводниковаяанальгезия имеет преимущества в виде отсутствия риска развитияэпидуральной гематомы или эпидуральной инфекции, меньшей частотыпослеоперационных осложнений, а именно, артериальной гипотензии(4,9% против 10,7%, р=0,036, ОШ=0,44, 95% ДИ: 0,19–0,96) и дизурии(0,4%против4,1%,Проводниковыер=0,012,блокадыОШ=0,08,технически95%сложнее,ДИ:чем0,01–0,72).эпидуральнаякатетеризация, однако ультразвуковая навигация позволяет улучшитьрезультаты проводникового обезболивания по сравнению с методикойнейростимуляции.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
