Диссертация (1139488), страница 24
Текст из файла (страница 24)
В последующие дни уровень силы мышц быстровосстанавливался, разницы между группами уже не было, хотя до 27% больныхимели снижение силы мышц, превышающее исходный уровень более чем на20%.Разница в силе m. quadriceps femoris доминирующей и недоминирующейноги в пределах ±10% считается обычным, функционально незаметнымявлением среди здоровых индивидуумов [226, 281]. 20%-процентная разницамогла стать причиной затруднений при вставании или даже падений приходьбе, если ее включали в комплекс ранней реабилитации.Остальные пациенты с незначительным снижением силы мышц (73%)вполне могли справиться с ранней мобилизацией, включая ходьбу, даже в160условиях продленной эпидуральной анальгезии. Тем не менее, вероятностьпадений могла возрастать при использовании дополнительных эпидуральныхболюсов или увеличении базальной скорости введения местного анестетика.Полученные результаты не дают оснований однозначно ответить навопрос: можно ли разрешить ходьбу после коленной артропластики с первогопослеоперационного дня или только после прекращения эпидуральногообезболивания.
Сила мышц нижних конечностей в первый, второй и третийденьпослеоперацииснижалосьнезначительно,поэтомускоростьэпидуральной инфузии 5 мл/час следует считать базовой при обезболиванииданных вмешательств, так как двигательные нарушения развивались унебольшой части пациентов, а анальгезия была достаточной.По-видимому, вопрос о сроке послеоперационного вставания и ходьбынеобходимо решать индивидуально в каждом конкретном случае. При выборепоясничной эпидуральной анальгезии в качестве метода обезболиванияэндопротезирования суставов нижних конечностей необходимо рекомендоватьпациентам вставать и ходить (в том числе, с первого послеоперационного дня)только при отсутствии явной мышечной слабости и при соблюдении всех мерпредосторожности (всегда использовать иммобилизатор колена, специальнуюпередвигаемую опору-помощник, ходить в сопровождении инструктора).
Неследует допускать повышения концентрации ропивакаина или болюсныхвведений перед ходьбой.Если использовать блокаду периферических нервов, то раннее вставаниебольного возможно с опорой на здоровую ногу, а ходьба – с применением техже специальных приспособлений.6.3 Резюме1. Статистически значимое снижение силы мышц нижних конечностей вусловиях продленной эпидуральной анальгезии по сравнению с контрольнойгруппой отмечалась лишь вечером в день операции.1612.
В течение первых трех послеоперационных дней сила мышц сгибателей иразгибателей коленного сустава статистически значимо не отличалась отконтрольной группы, но была ниже предоперационного уровня на 8-14%,р<0,05.3. У 5-27% больных снижение мышечной силы превышало 20% отпредоперационногозначениявтечениевсегопериодаэпидуральнойанальгезии.4.Дляминимизациирискапослеоперационныхпаденийнеобходиморекомендовать пациентам вставать и ходить после эндопротезированиякрупныхсуставовнижнихконечностей(втомчисле,спервогопослеоперационного дня) только при отсутствии явной мышечной слабости исоблюдении всех мер предосторожности.162ГЛАВА 7. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ИЛИ ПРОВОДНИКОВОЙАНАЛЬГЕЗИИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВНИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ7.1 Сравнительная оценка групп исследованияПо всем операционным и демографическим показателям группыпродленного эпидурального и проводникового обезболивания оказалисьодинаковыми, за исключением продолжительности обезболивания и расходанаропина (таблица 27).Таблица 27 – Сравнение групп эпидуральной и проводниковойанальгезии по основным антропометрическим и операционным показателямПоказательЭндопротезированиетазобедренного суставаТотальноеэндопротезированиебедренной костиЭндопротезированиеколенного суставаЭндопротезированиеголеностопного суставаВозраст, летИндекс массы тела, кг/м2Пол женскийПол мужскойАнемия,Hb< 12 г/длПолихимиотерапия передоперациейСпинальная анестезияОбщая анестезияКровопотеря во времяоперации, млГруппа Э(n=122)20 (16%)Группа П(n=282)45 (16%)Значение р11 (9%)14 (5%)0,121***89 (73%)211 (75%)0,693***2 (2%)12 (4%)0,245#34 (23; 45)24 (21; 28)50 (41%)72 (59%)33 (27%)33 (23; 50)24 (21; 29)138 (49%)144 (51%)65 (23%)0,699*0,493*0,141***0,141***0,389***33 (27%)71 (25%)0,693***50 (41%)72 (59%)500(400; 800)90 (32%)192 (68%)500(400; 700)0,142***0,141***0,205*0,913***163Продолжение таблицы 27Кровопотеря после6907100,538*операции, мл(383; 945)(410; 1010)Продолжительность165 (131; 209) 160 (130; 200)0,239*операции, минРасход фентанила во время0,610,750,206*операции, мкг/кг/ч(0,45; 1,18)(0,50; 1,22)Время до первого12 (7; 24)18 (11; 24)0,098*ощущения боли, часПродолжительность96 (72; 96)96 (95; 96)0,000*продленногообезболивания, часРасход 0,2% ропивакаина,465 (360; 500) 500 (400; 600)0,000*млПримечания: данные в виде Ме (Q1; Q3) или доли (%),* критерий Манна-Уитни, *** критерий Хи-квадрат, # точный критерийФишераНаличие эпидурального катетера после операции предусматривалообязательное наличие катетера в мочевом пузыре в течение всего срокаобезболивания во избежание задержки мочи вследствие возможных нарушениймочеиспускания, связанных с эпидуральной блокадой.
Вставать с кроватиразрешали только после удаления дренажей, катетера Фолея, а значит, ипрекращения эпидурального обезболивания. При блокадах периферическихнервов катетер из мочевого пузыря мог быть удален независимо отпроводимого обезболивания, вставать можно было и с периневральнымкатетером, поэтому проводниковые блокады были более продолжительными,чем эпидуральные.7.2 Технические особенности блокадТехническипроводниковыеэпидуральнаякатетеризация,затраченногоначтопроведениеблокадывыражалосьпроводниковыхоказалисьвсложнее,увеличенииблокад,чемвремени,трудностяхприпроведении периневральных катетеров, а также более высокой частотынеудавшихся блокад (таблица 28).164Таблица 28 – Сравнительная оценка технических особенностейпроведения продленной эпидуральной или проводниковой блокадыПоказательГруппа ЭГруппа П(n=122)(n=282)9 (7; 12)20 (15; 25)0,0003 (2,5%)5 (1,8%)0,702027 (9,6%)0,000017 (6,0%)0,0027 (5,7%)12 (4,3%)0,696Выпадение катетера4 (3,3%)1 (0,4%)0,031Головная боль2 (1,6%)2 (0,7%)0,588Боль в спине3 (2,5%)1 (0,4%)0,084Время выполненияЗначение рблокады, минНепреднамереннаяпункция сосудаТрудности проведениякатетераНеудавшаяся блокадаПодтекание анестетикаиз места установкикатетераЕсли эпидуральная блокада предусматривала одну пункцию и установкукатетера, то проводниковая, как минимум, две, что требовало дополнительныхзатрат времени.
Непреднамеренная пункция сосуда, изредка сопровождающаякатетеризацию эпидурального пространства, проявлялась появлением примесикрови в катетере при аспирационной пробе. Для коррекции эпидуральныйкатетер немного подтягивали, пытаясь найти положение, при котором кровьпри аспирации не поступала в катетер. Эпидуральную инфузию начиналитолько после получения отрицательного результата дополнительного теста сэпидуральным введением 15 мкг адреналина, разведенного в 3 мл 0,9%раствора натрия хлорида (нет учащения пульса и подъема артериальногодавления), так как отсутствие крови в катетере при аспирации не гарантировалоотсутствие катетера внутри сосуда.165Случайная пункция сосуда во время поиска периферических нервов восновном встречалась при блокаде бедренного нерва. Ориентир в видепульсации бедренной артерии в таких случаях, по-видимому, был ненадежным,из-за частого слишком проксимального отхождения глубокой артерии бедра отбедренной артерии (выше или на уровне паховой складки).
Поэтому игла,проведенная к бедренному нерву на расстоянии 1-1,5 см латеральнее найденнойпульсации, соответствующей бедренной артерии (как нужно делать при поискебедренногонервапоориентирамспомощьюнейростимуляции),непреднамеренно могла проникнуть в глубокую артерию бедра (a. profundafemoris). С началом использования ультразвуковой навигации для поисканервов визуализировать крупные сосуды в зоне выполнения блокады сталодостаточно несложно, что позволило избежать данного осложнения.Трудности при проведении катетера наблюдались только при блокадахпериферическихнервов(преимущественнобедренногонерва,режепоясничного и крестцового сплетений) и были связаны с тем, чтопериневральное пространство, в отличие от эпидурального, в обычныхусловиях отсутствует.
Фасции или тонкие соединительнотканные оболочки,окружающие нервы, прилежат к ним достаточно тесно. Необходимо былопредварительно ввести местный анестетик (или под контролем ультразвукавыполнить гидропрепаровку окружающих нерв тканей) и только потомпроводить катетер в появившееся периневральное пространство.Если блокаду делали вслепую (техника с нейростимуляцией), местныйанестетик мог не преодолеть какую-либо тонкую фасцию и/или отклонитьсясторону от основного нервного ствола, охватить не весь нерв/сплетениепериневрально. Проводимый следом катетер также мог упираться в фасцию, аменять положение иглы (например, чуть продвинуть ее глубже) без контроляультразвука категорически запрещено, чтобы не войти кончиком иглы подоболочку нерва.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
