Диссертация (1139488), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Немедленное повышение концентрациикислорода до 100% не всегда способствовало быстрому восстановлению SpO2,что, по-видимому, свидетельствовало о наличии вентиляционно-перфузионныхнарушений с шунтированием неоксигенированной крови.Представленный на рисунке 27 клинический пример демонстрирует, чтовнезапное снижение SpO2, не обязательно сопровождалось тахикардией илиснижением артериального давления. Часто это было единственным симптомомосложнения.В тех случаях, когда артериальная гипотензия все же развивалась, онадостаточно хорошо корригировалась введением фенилэфрина (мезатона).Изредканаблюдавшиесянарушенияритмасердцакупировалисьсамостоятельно без лечения (поскольку не сопровождались гемодинамическизначимыми сдвигами).142Рисунок 27 – Снижение SpO2 с 99% до 90% после введения цемента иустановки эндопротеза (обозначено стрелкой на 30-минутном тренде)Существенных отклонений интервала S–T от изолинии не было,остановкикровообращениянезафиксировано,потерюсознаниязарегистрировать было невозможно, так как все больные находились поднаркозом или в состоянии седации.Большинство пациентов с развившимся СИКЦ имели сопутствующиезаболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь II и IIIстадии – 7 чел., ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса – 2),анемию – 2, ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) – 8, сахарный диабет II типа – 3.5.2 Факторы риска возникновения синдрома имплантации костногоцементаВ ходе многофакторного анализа выявлен один фактора риска развитияСИКЦ – увеличение возраста больного (таблица 22).
Пациенты с развившимсяСИКЦ были существенно старше больных без этого осложнения: 54 (49; 58)против 34 (23; 51) лет, р=0,004. Минимальный возраст пациентов с развитием143СИКЦ был 30 лет, с увеличением продолжительности жизни на 1 год рискразвития СИКЦ возрастал в 1,070 раза (на 7%), 95% ДИ: 1,02–1,13.Таблица 22 – Анализ предикторов синдрома имплантации костногоцементаПризнакОднофактор Многофакторный анализ, логистическаяный анализ,регрессия, модель в целом: р=0,004значение рОШ95% ДИЗначение рВозраст, лет0,0041,0701,016–1,1270,004Патология сердечно-0,013––0,273сосудистой системыПримечания: ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервалПатология сердечно-сосудистой системы имела значение в ходеоднофакторного анализа (р=0,013), но при многофакторном анализе величина роказалась равна 0,273, что не позволило отнести этот признак к независимымпредикторам, вследствие чего в ячейках ОШ и 95% ДИ стоят прочерки.Остальные исследуемые факторы (в том числе вид обезболивания) неоказывали статистически значимого влияния на возникновение синдромаимплантации костного цемента (р>0,05).Уравнение регрессии имеет следующий вид: Y = –6,3658 + 0,067946В, гдеY = ln (P/(1–P), P – вероятность трансфузии, В – возраст (лет).
Графикподогнанной функции с наложенными на него входными данными представленна рисунке 28.144Модель:Логистическая регрессияy=exp(-6,3658+(,067946)*x)/(1+exp(-6,3658+(,067946)*x))Вероятность развития СИКЦ100%80%60%40%20%0%102030405060708090Возраст (лет)Рисунок 28 – Вероятность развития синдрома имплантации костногоцемента (СИКЦ) в зависимости от возраста больного5.3 Гемодинамический профиль в период цементной установки ножекэндопротезаУ 131 пациента во время цементирования костного канала и установкиножек эндопротеза при эндопротезировании суставов нижних конечностейрегистрировали показатели центральной гемодинамики.
При сравнении этихпараметров в динамике между группами эпидурального и проводниковогообезболивания статистически значимой разницы (критерий Манна-Уитни) невыявили (рисунки 29-32).145Ударный объем160140120Maxмл10075%80Me6025%40Min200До цементирования3 минУстановка ножкиПроводниковая6 мин9 мин12 мин15 минЭпидуральнаяРисунок 29 – Сравнительная оценка динамики ударного объема во времяцементной установки ножки эндопротеза между группами исследованияИзменений медианы ударного объема сердца на протяжении 15минутного периода, включающего цементную установку ножки эндопротеза,практически не было. Разницы между группами также не обнаружено.
Ударныйобъем находился в пределах физиологических значений (60-80 мл).146Сердечный выброс11109л/мин87Max675%5Me425%3Min21До цементирования3 минУстановка ножкиПроводниковая6 мин9 мин12 мин15 минЭпидуральнаяРисунок 30 – Сравнительная оценка динамики сердечного выброса вовремя цементной установки ножки эндопротеза между группами исследованияДинамика сердечного выброса не выявила тенденции ни к повышению,ни к снижению. На протяжении всего периода цементирования сердечныйвыброс находился практически на одном уровне в пределах физиологическойнормы. При эпидуральной анальгезии разброс значений был несколько выше,чем в условиях проводниковой, хотя медиана оставалась одинаковой, астатистически значимой разницы между группами не выявлено.147Сердечный индекс6,05,55,04,5л/(мин*м2)Max4,075%3,5Me3,02,525%2,0Min1,51,0До цементирования3 минУстановка ножкиПроводниковая6 мин9 мин12 мин15 минЭпидуральнаяРисунок 31 – Сравнительная оценка динамики сердечного индекса вовремя цементной установки ножки эндопротеза между группами исследованияИзменения сердечного индекса совпадали с предыдущим графикомдинамикисердечноговыброса,характеризовалисьстабильностью,соответствием границам нормальных значений, отсутствием какой-либотенденции и межгрупповой статистической разницы.148Общее периферическое сосудистое сопротивление2200200018001600дин.
с. см-5Max140075%1200Me100080025%600Min400200До цементирования3 минУстановка ножкиПроводниковая6 мин9 мин12 мин15 минЭпидуральнаяРисунок 32 – Сравнительная оценка динамики общего периферическогососудистого сопротивления во время цементной установки ножки эндопротезамежду группами исследованияОбщее периферическое сосудистое сопротивление, было на невысокомуровне 800-1200 дин. с. см-5, что отражало хорошую ноцицептивную защиту вэтот высокотравматичный период вмешательства (отсутствие периферическогоспазма сосудов) и умеренную симпатическую блокаду. Обе методики,эпидуральная и проводниковая анальгезия успешно защищали больного отхирургической агрессии.Существенные отклонения от исходных значений были зарегистрированылишь в небольшом количестве наблюдений, причем эти отклонения носилиразнонаправленный характер (таблица 23).
Значимое снижение ударногообъема отмечалось у 5,3% больных, в то время как значимое повышениеударного объема – у 6,9%. Значимое снижение или повышение сердечного149выброса и сердечного индекса было у одинакового количества больных – 3,1%,повышение общего периферического сосудистого сопротивления отмечалосьчаще (16,0%), чем его снижение (4,6%).Таблица 23 – Динамика показателей центральной гемодинамики наэтапах перед введением цемента и в течение трех минут после установкиэндопротезаПоказательУвеличениеУвеличениеСнижениеСнижениеболее 20%более 40%менее 20%менее 40%Ударный объем9 (6,9%)1 (0,8%)7 (5,3%)0Сердечный выброс4 (3,1%)2 (1,5%)4 (3,1%)0Сердечный индекс4 (3,1%)1 (0,8%)4 (3,1%)1 (0,8%)21 (16,0%)6 (4,6%)6 (4,6%)0ОПССПримечание: ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление5.4 ОбсуждениеПолученные результаты почти в точности совпали с данными,представленными Е.Г.
Мамаевой и соавт., которые выявили достовернуюкорреляцию между развитием СИКЦ и сопутствующей патологией сердечнососудистой системы (распространенный атеросклероз, нарушения ритма сердцаванамнезе,ИБС,гипертоническаяболезнь,хроническаясердечнаянедостаточность; в меньшей степени: стенокардия, инфаркт миокарда ванамнезе), дыхательной недостаточностью, наличием ожирения, возрастомбольного [48]. Связь СИКЦ с возрастом, сниженными функциональнымирезервами, сердечно-легочными нарушениями, легочной гипертензией, болеевысоким функциональным классом по классификации ASA обнаруживали имногие другие исследователи [136, 184, 284, 287].По-видимому, в возникновении СИКЦ важное или даже первостепенноезначение имеет способность организма к преодолению внезапно возникающихгемодинамических нарушений, вызванных эмболами, что напрямую связано с150функциональным состоянием миокарда и магистральных сосудов, котороекоррелирует с возрастом и наличием сопутствующей сердечно-сосудистойпатологии.Экспериментальные и клинические исследования показали, что послеинцидента СИКЦ давление в легочной артерии обычно приходило к норме втечение 24 часов, здоровые сердца даже при большой эмболической нагрузкевосстанавливались в течение секунд и минут [113].
Это означает, что приобезболивании в момент установки ножки эндопротеза необходимо, с однойстороны, обеспечить эффективную анальгезию, а, с другой, – не подавлятькомпенсаторныезащитныемеханизмы.Разнонаправленныеизмененияпоказателей центральной гемодинамики у небольшой группы больных,зарегистрированные в этот ответственный момент операции, на фонестабильныхпоказателейуосновнойкогортыбольных(84-93%),свидетельствовали об адекватном обезболивании. Важную роль игралавыбранная низкая концентрация ропивакаина (0,2%), блокирующая лишьноцицептивные стимулы и сохраняющая проведение других участвующих врегуляции кровообращения импульсов, что препятствовало развитию кризисакровообращения.Увеличение общего периферического сосудистого сопротивления вмоментустановкиэндопротезау16%больныхотражаловысокуютравматичность данного этапа операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
