Диссертация (1139488), страница 20
Текст из файла (страница 20)
От знания, умения и опыта хирурга зависели такие показатели,какобъемкровопотери,продолжительностьоперации,оптимальноеиспользование гемостатического жгута, коррекция предоперационного уровнягемоглобина. Мастерство хирурга – ключевой фактор, влияющий на объемкровопотери и, соответствено, частоту трансфузии донорских компонентовкрови.Продолжительность операции. Обычно кровопотеря возрастает сувеличениемпродолжительностиоперацииПродолжительность[277].вмешательства зависела от умения хирурга.
Заранее эта величина не известна,поэтому она не могла быть предиктором трансфузии.Итоги анализа факторов риска переливания донорских компонентовкрови можно представить в виде схемы, приведенной на рисунке 23.ПолихимиотерапияСнижениепредоперационного уровня HbТрансфузияэритроцитовHb < 8 г/длТрансфузияСЗПКровопотеря> 30% ОЦКУвеличениефактическойкровопотери,% от ОЦКМенееопытныйхирургТип и размеропухолиОтсутствиетурникетаУвеличениевремениоперацииНебольшойвесбольногоОтсутствиетранексамаПолженскийОтсутствиерегионарногообезболиванияРисунок 23 – Факторы, увеличивающие частоту трансфузии донорскихкомпонентов крови.
СЗП – свежезамороженная плазма, Hb – гемоглобин, ОЦК– объем циркулирующей крови3.4.2 Методы сбережения кровиПрименениеинтраоперационнойаппаратнойреинфузииотмытыхэритроцитов при операциях эндопротезирования у онкологических больных127оказалось малоэффективным. В большинстве случаев (63%) отказаться отпереливания донорских компонентов крови не представлялось возможным,хотя возвращая аутоэритроциты, удавалось ограничить объем аллогеннойтрансфузии на 1-2 дозы эритроцитов. В 29% наблюдений дорогостоящий набордляреинфузиииспользовалинапрасно,посколькукровопотерябыланезначительной, не требующей гемотрансфузий, и только в 8% случаев былполучен желаемый эффект: возврат собственных эритроцитов позволилотказаться от донорских эритроцитов.Учитываянизкуюэффективность,нерешенныеорганизационныепроблемы с облучением отмытых аутоэритроцитов, а также отсутствиелейкоцитных фильтров, рутинное применение интраоперационной аппаратнойреинфузии отмытых эритроцитов у онкологических больных в настоящее времявряд ли целесообразно, хотя в отдельных случаях может быть полезным.
Сцелью реинфузии дренажной крови данный метод также не применяли ввидуопасности возврата с отмытыми эритроцитами опухолевых клеток.Предоперационную аутодонацию не использовали. Заготовка аутокровимогла быть проведена только у пациентов без сопутствующей анемии, то естьприблизительно у 75% больных. После заготовки одной дозы кровинеобходимобылобыдождатьсявосстановлениянормальногоуровнягемоглобина (со стимуляцией кроветворения), что довольно проблематично уонкологических больных из-за сниженных резервов железа и неспособности кего нормальному усвоению [105, 225, 309]. Учитывая среднее количествопереливаемых одному реципиенту эритроцитов и СЗП, для отказа от донорскихкомпонентов крови необходимо было бы заготовить не менее 2-3 дозаутоэритроцитов и 2-3 доз свежезамороженной аутоплазмы.
Это потребовалобы серьезных материальных и организационных затрат, этапного забора кровипациента, продолжительного ее хранения со снижением качества эритроцитов изатягиванием сроков подготовки к операции. Пожалуй, наиболее серьезнымпрепятствием к реализации метода была невозможность совмещения заготовкиаутокрови (или ее компонентов) с полихимиотерапией.128Предоперационнуюоструюнормоволемическуюгемодилюциюнепроводили ввиду большого количества пациентов с предоперационнойанемией, а также опасности развития артериальной гипотензии при эксфузиикрови больного на фоне только что выполненной регионарной блокады.3.5 РезюмеКровопотеря после удаления костной опухоли у онкологических больныхс резекцией костей и последующей реконструкцией дефекта эндопротезомшироко вариабельна, трудно прогнозируема и требует взвешенного подходадляпринятиярешенияобиспользованиитогоилииногометодакровесбережения.
В ходе анализа было установлено следующее:1. Медиана интра/послеоперационной кровопотерисоставила приэндопротезировании тазобедренного сустава 700/580 мл, коленного – 500/725мл, тотальном эндопротезировании бедренной кости – 1500/1285 мл,голеностопного – 400/310 мл, плечевого – 500/450 мл, локтевого суставов –200/190, тотальном эндопротезировании плечевой кости – 700/1260 мл.2. Массивная интраоперационная кровопотеря отмечена во времяэндопротезирования тазобедренного сустава в 10%, коленного – 1%, тотальногоэндопротезирования бедренной кости – 29%, плечевого сустава – 4% случаев.3. Медиана интраоперационной кровопотери, не требующей переливаниядонорских компонентов крови, была меньше 15% ОЦК, кровопотери,сопровождающейся переливанием, – выше 15% ОЦК.4. Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 15-17 мл/кг/ч приэндопротезировании суставов нижних конечностей и 10-14 мл/кг/ч приэндопротезированиисуставовверхнихконечностей,ссоотношениемколлоиды/кристаллоиды 1 к 2-3, обеспечивала возмещение дефицита жидкости,а также ее потери во время операции с сохранением адекватного диуреза.5.
Донорские эритроциты/СЗП были перелиты при эндопротезированиитазобедренного сустава в 39%/32%, коленного – 26%/20%, тотальном129эндопротезировании бедренной кости – 79%/68%, плечевого сустава – 17%/10%случаев.6. Для коррекции анемии на одного реципиента/оперированного пациентабыло необходимо донорской эритроцитной взвеси при эндопротезированиитазобедренного сустава 600/274 мл, коленного – 587/156 мл, тотальномэндопротезировании бедренной кости – 640/593 мл, плечевого сустава –593/105 мл.7.
Для коррекции гемостаза на одного реципиента/оперированногобольного требовалось донорской СЗП при эндопротезировании тазобедренногосустава 600/282 мл, коленного – 600/119 мл, тотальном эндопротезированиибедренной кости – 675/594 мл, плечевого сустава – 663/71 мл.8. Применение интраоперационной аппаратной реинфузии отмытыхаутоэритроцитов позволило отказаться от трансфузии донорских эритроцитовтолько в 8% случаев, снизило объем переливаемых донорских эритроцитов на1-2 дозы в 63% случаев, было нецелесообразным ввиду незначительнойкровопотери в 29% случаев.9.
К независимым предикторам трансфузии донорских компонентовкрови при данных операциях относятся снижение уровня предоперационногогемоглобина, менее опытный хирург, отсутствие использования транексама,наличие патологического перелома костей.10. Вероятность трансфузии компонентов крови при первичномэндопротезировании суставов нижних конечностей может быть рассчитана поформуле: Y = 6,725593 – 0,590944Hb – 1,009967Т + 0,7415183ПП + 0,8929145Х,где Y = ln (P/(1–P), P – вероятность трансфузии, Hb – гемоглобин, Т –транексам, ПП – патологический перелом, Х – менее опытный хирург.11.
Вероятность трансфузии компонентов крови при ревизионномэндопротезировании суставов нижних конечностей равна: Y = 7,18011 –0,71369Hb + 2,51508Х, где Y = ln (P/(1–P), P – вероятность трансфузии, Hb –гемоглобин, Х – менее опытный хирург.13012. Вероятность трансфузии компонентов крови при эндопротезированиисуставов верхних конечностей равна: Y = 7,37984 – 0,71771Hb, где Y = ln (P/(1–P), P – вероятность трансфузии, Hb – гемоглобин.13. Гистологическое строение опухоли, первичное или метастатическоепоражение костей не являлись факторами риска переливания донорскихкомпонентов крови.14. Методы обезболивания, а именно, общая или спинальная анестезия всочетаниисэпидуральнойилипроводниковойанальгезиейприэндопротезировании суставов нижних конечностей, а также общая анестезияилисочетаниеобщейанестезииспроводниковойанальгезиейприэндопротезировании суставов верхних конечностей не являлись предикторамитрансфузии донорских компонентов крови.15.
Для снижения частоты трансфузии донорских компонентов крови вовремя эндопротезирования суставов конечностей у онкологических больныхследуеткорригироватьпредоперационнуюанемию,совершенствоватьхирургическую технику и тактику, рутинно использовать транексамовуюкислоту.131ГЛАВА 4. ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ВЕНОЗНЫХТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ4.1 Частота развития тромбозов вен нижних конечностей при различныхвидах эндопротезированияДо операции по данным ультразвукового исследования тромбы в венахнижнихконечностейбылиобнаруженыпередэндопротезированиемтазобедренного сустава (поражение проксимального отдела бедренной кости) у13,2% больных, перед эндопротезированием коленного сустава (опухольдистального отдела бедренной или проксимального отдела большеберцовойкости) – у 3,2%, а перед эндопротезированием голеностопного сустава – у 7,1%больных (таблица 19).Таблица 19 – Локализация тромбов в венах нижних конечностей дооперацииПротезируемыеВсегослучаевсуставы/сегментытромбозовТазобедренныйКоленныйБедренная кость12/91(13,2%)12/376(3,2%)0/31Локализация тромбовКонечностьКалибр венбольздорообепроксиглубонаяваямальные кие венывены*голени813111(8,8%) (1,1%) (3,3%)(12,1%)(1,1%)102057(2,7%) (0,5%)(1,3%)(1,9%)00000Голеностопный1/1410010(7,1%)(7,1%)(7,1%)Всего:25/5121933178(4,9%)(3,7%) (0,6%) (0,6%)(3,3%)(1,6%)*Примечание: подколенная, бедренная, наружная подвздошная вены, глубокаявена бедраПосле операции у больных с первоначально интактными сосудамитромбы в венах нижних конечностей обнаружены: после эндопротезирования132тазобедренного сустава в 16,5%, коленного сустава – 7,4%, эндопротезированиябедренной кости – 16,1%, голеностопного сустава – 0% случаев (таблица 20).Таблица 20 – Локализация тромбов в венах нижних конечностей послеоперацииПротезируемыйсустав/сегментТазобедренныйКоленныйБедренная костьГоленостопныйВсегослучаевтромбозов13/79(16,5%)27/364(7,4%)5/31(16,1%)0/13Локализация тромбовКонечностьКалибр венбольздорообепроксиглубокиенаяваямальныевены*веныголени91358(11,4%) (1,3%) (3,8%) (6,4%)(10,1%)1971918(5,2%) (1,9%) (0,3%) (2,5%)(4,9%)30232(9,7%)(6,4%) (9,7%)(6,4%)00000Всего:45/48731861728(9,2%)(6,4%) (1,6%) (1,2%) (3,5%)(5,7%)*Примечание: подколенная, бедренная, наружная подвздошная вены, глубокаявена бедраВ пораженной конечности тромбы появлялись значительно чаще: как дооперации – у 22 из 25 (88%), так и после нее – у 37 из 45 (82%), чтосвидетельствовало о преобладании местных факторов тромбообразования убольных данной категории (препятствие оттоку крови вследствие сдавлениясосудов опухолью, послеоперационного отека конечности, хирургическогоповреждения сосудов при выделении опухоли).Клиническийпримерразвитияраспространенноготромбозавеноперированной конечности вследствие препятствия оттоку крови представленна рисунке 24.133Рисунок 24 – Лигатура на стенке бедренной вены стала причинойсужения ее просвета: у данного пациента на 6-й день после эндопротезированиятазобедренного сустава обнаружены пристеночные и окклюзионные тромбы вбедренной, подколенной и глубоких венах голени оперированной конечностиВ то же время, нельзя не отметить появление тромбов и в здоровойконечности,чтосвязаносмногочисленнымифакторами,подробноизложенными в разделе 1.3.2.1.О реальной угрозе тромбоэмболии легочных артерий можно было судитьпочастомуобнаружениютромботическихмассвпроксимальныхмагистральных венах нижних конечностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
