Диссертация (1139488), страница 23
Текст из файла (страница 23)
С помощью предварительногоуглубления наркоза можно было предотвратить эти гипертензивные реакции,однако мы подавили бы и защитный ответ на возможный внезапный коллапскровообращения,поэтомуцелесообразнабылаименнотакаясхемаобезболивания: сочетание поверхностной общей анестезии с регионарнойанальгезией 0,2% ропивакаином.Мы не можем согласиться с мнением о преимуществе общей анестезии посравнениюснейроаксиальнымиблокадамиприэндопротезированиитазобедренного сустава [48]. Данное предположение основано на гипотезе обистощениирезервовсердечно-сосудистойсистемы,связанномс151распространенной симпатической нейроаксиальной блокадой, вазодилатациейи возникающей (при наличии такого резерва) компенсации в виде увеличенияударного объема и сердечного выброса, которые могли бы понадобиться не длякоррекции нейроаксиальной блокады, а для противодействия развитию СИКЦ.Полученные нами результаты показали, чтоесли применять низкуюконцентрацию ропивакаина, то при сочетании поверхностной общей анестезиис проводниковой и даже эпидуральной анальгезией показатели центральнойгемодинамики при необходимости могли возрастать, что свидетельствовало осохранении резервов сердечно-сосудистой системы.Следует обратить внимание, что при использовании местного анестетикавбольшейконцентрацииилиприменениинейроаксиальныхметодовобезболивания с высоким распространением блокады (например, до средне-иливерхнегрудного уровня при несоблюдении дозировок препаратов и/или техникиприменения) результаты оценки параметров центральной гемодинамики могутоказаться менее безопасными.Интересными были три случая десатурации при введении цемента иустановке ножек эндопротеза коленного сустава на фоне турникета.
Скореевсего, причина в том, что наложенный на верхнюю треть бедра пневмотурникетограничивал кровоток не по всей длине бедренной кости. Часть эмболов изпроксимальных отделов бедренной кости могла попасть в кровоток вышеимеющегосяжгута.Последующееегоснятие,могловысвобождатьдополнительную порцию эмболов, скопившихся в венах нижней конечности(как описано после вправления головки тазобедренного эндопротеза в связи свыпрямлением бедра, расправлением ранее пережатых вен и восстановлениемполноценного венозного кровотока [264, 284, 354]). Это проявлялосьуглублением гипоксемии и/или нарастанием артериальной гипотензии.Дефляция турникета в остальных случаях иногда сопровождаласьзаметным падением общего периферического сосудистого сопротивления,артериальной гипотензией и тахикардией, что мы расценивали как попадание в152кровоток недоокисленных продуктов метаболизма, однако, сохраняющеесянормальное значение SpO2 не позволяло отнести такую гипотензию к СИКЦ.5.5 РезюмеСиндром имплантации костного цемента – смертельно опасное, пока неимеющееспецифическогоонкологическихбольныхлеченияоноипрофилактикивстречаетсянесколькоосложнение.реже,чемУвортопедической практике, что связано с более молодым возрастом пациентов,меньшим количеством и степенью выраженности сопутствующих заболеваний,а также более мощными резервами организма.
Тем не менее, во времяцементнойустановкиэндопротезанеобходимтщательныймониторингсостояния больного с немедленной коррекцией возникающих расстройств.Данные, полученные в ходе анализа, позволили сформулироватьследующие выводы:1. Частота развития синдрома имплантации костного цемента составила: вовремя эндопротезирования тазобедренного сустава – 2,6% (n=1/38), коленного5,8% (n=11/190), тотального бедра – 0/12, голеностопного 7,1% (n=1/14),плечевого – 0/31, локтевого – 0/5, тотального плеча – 0/4.2.
Летальность, связанная с развитием синдрома имплантации костного цементапри цементном эндопротезировании крупных суставов у онкологическихбольных, составила 0% (0/294).3. Пневмотурникет, наложенный на верхнюю треть бедра, не мог полностьюпредотвратить развитие синдрома имплантации костного цемента притотальном эндопротезировании коленного сустава.4.
Независимым фактором риска возникновения синдрома имплантациикостного цемента было повышение возраста больного: с увеличением возрастана 1 год риск возрастал в 1,07 раз (на 7%), р=0,004, 95% ДИ: 1,02–1,13.5. Методы обезболивания, а именно, продленная проводниковая по сравнениюс продленной эпидуральной или общая анестезия по сравнению со спинальной,153не оказывали влияния на частоту развития синдрома имплантации костногоцемента.6.
Статистически значимых различий в значениях параметров центральнойгемодинамики на этапах цементной установки ножки эндопротеза междугруппами эпидурального и проводникового обезболивания, а также в динамикепо сравнению с исходными данными не обнаружено.7. Значимые отклонения показателей центральной гемодинамики от исходныхзначений (более 20%) в период цементного эндопротезирования в сторонуповышения наблюдались у 7-16%, понижения – у 3-5% больных, чтосвидетельствовало как о высокой травматичности данного этапа операции, таки о сохранении резервов сердечно-сосудистой системы при выбранныхспособах обезболивания.154ГЛАВА 6.
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙАНАЛЬГЕЗИИ НА СИЛУ МЫШЦ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ6.1 Сила мышц нижних конечностей в условиях эпидуральной анальгезииНесмотря на низкую концентрацию используемого для эпидуральнойанальгезии ропивакаина (0,2%), его комбинация с фентанилом и адреналиноммогласпособствоватьпотенцированиюосновныхэффектовместногоанестетика, включая усиление мышечной слабости или даже развитие моторнойблокады.
Эти явления нежелательны в ближайший послеоперационный период,так как могут противодействовать раннему вставанию и проведениюреабилитации пациента и даже стать причиной его падений во время ходьбы.Для изучения влияния продленной эпидуральной анальгезии на силумышц нижних конечностей, 45 пациентов, которым выполнили тотальноеэндопротезирование коленного сустава, разделили на две исследуемые группы.В контрольной группе (группа К, n=23) для послеоперационного обезболиванияпроводили продленную блокаду периферических нервов, в изучаемой группе(группа Э, n=22) – продленную эпидуральную анальгезию со скоростьюинфузии анальгетической смеси 5 мл/час.
На здоровой конечности у каждогопациентаспомощьюмеханическогодинамометрамаксимального произвольного изометрическогоопределялисокращениямышцсилуприсгибании и разгибании ноги в коленном суставе. Этапы исследования: 1 – дооперации, 2 – вечер операционных суток, 3 – первые сутки после операции, 4 –вторые сутки после операции, 5 – третьи сутки после операции, 6 – послеудаления эпидурального катетера.Основные антропометрические и операционные показатели междугруппами исследования не различались (таблица 24).155Таблица24–Сравнениеантропометрическихиоперационныхпоказателей между группами исследованияПоказательГруппа КГруппа Э(n=23)(n=22)Возраст, лет34 (21; 51)34 (24; 43)0,754*Пол женский8 (35%)5 (23%)0,514**Пол мужской15 (65%)17 (77%)0,514***24 (20; 28)26 (23; 29)0,265***ASA I12 (52%)8 (36%)0,253**ASA II10 (43%)11 (50%)0,768***ASA III1 (4%)3 (14%)0,346#Полихимиотерапия6 (26%)5 (23%)1,000**Анемия до операции,1 (4%)4 (18%)0,187#Общая анестезия11 (48%)10 (45%)1,000***Спинальная анестезия12 (52%)12 (55%)1,000***Кровопотеря во время400 (400; 600)400 (300; 600)0,851*130 (118; 160)160 (123; 200)0,134*Индекс массы тела, кг/м2Значение рHb<12 г/длоперации, млПродолжительностьоперации, минПримечания: данные в виде Ме (Q1; Q3) или доли (%),* критерий Манна-Уитни, ** критерий Хи-квадрат с поправкой Йетса,*** критерий Хи-квадрат, # точный критерий ФишераМаксимальное снижение силы мышц сгибателей коленного сустава (mm.biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus, иннервация: n.
ischiadicus, L4S3), отмечалось вечером в день операции и составило в группе К 14% (р=0,002),в группе Э 43% (р=0,000) от предоперационного уровня (рисунок 33). Впоследующие дни в группе К среднее значение силы мышц сгибателей не156отличалось от исходного, в то время как в группе Э оно было достоверно нижена 14% (р=0,010), 11% (р=0,027) и 8% (р=0,046) в первый, второй и третий деньсоответственно.Рисунок 33 – Динамика силы мышц при сгибании коленного сустава впроцентах от исходного уровня. Звездочкой отмечены этапы статистическизначимого снижения по сравнению с предоперационным уровнем (р<0,05,критерий Вилкоксона)Динамика силы мышц разгибателей коленного сустава (m.
quadricepsfemoris, иннервация: n. femoralis, L2-L4) была почти такой же, как у сгибателей.Наибольшее снижение отмечалось вечером в день операции: в группе К на 10%(р=0,023), в группе Э на 45% (р=0,000). Далее, в контрольной группе среднеезначение силы разгибателей коленного сустава не отличалось от исходного, а вгруппе Э было ниже предоперационного уровня на 12% (р=0,030) и 10%(р=0,012) в первый и второй день соответственно (рисунок 34).157Рисунок 34 – Динамика силы мышц при разгибании коленного сустава впроцентах от исходного уровня.
Звездочкой отмечены этапы статистическизначимого снижения по сравнению с предоперационным уровнем (р<0,05,критерий Вилкоксона)Межгрупповое сравнение выявило достоверную разницу лишь на этапе«вечер в день операции» (таблица 25). В течение последующих четырех днейстатистическизначимойразницымеждуисследуемымигруппаминеобнаружено.Таким образом, вечером в день операции мышечная сила сгибателей иразгибателей коленного сустава, по сравнению с предоперационным уровнем,статистически значимо снижалась как в группе К, так и в группе Э. Если вгруппе К снижение мышечной силы было связано, скорее всего, с остаточнымдействием спинальной анестезии или постнаркозной слабостью, то в группе Э,помимо этих факторов, существенную лепту вносила эпидуральная анальгезия.В группе К не было ни одного больного с частичной моторной блокадой, в товремя как в группе Э их было 36% (n=8/22). В группе Э мышечная сила была158статистически значимо ниже предоперационного уровня на протяжении трехдней.Таблица 25 – Сравнение силы мышц нижних конечностей на этапахисследования между контрольной группой и группой эпидуральной анальгезииЭтапы исследованияГруппа КГруппа ЭЗначение р(критерийМанна-Уитни)Сила сгибателей коленного суставаДо операции13,3 (12,2; 15,0)13,3 (11,6; 15,2)0,706Вечер в деньоперации1 день12,0 (9,5; 14,0)11,2 (0; 12,6)0,00713,3 (11,7; 14,7)12,2 (8,3; 13,9)0,1262 день13,0 (11,7; 14,7)13,0 (11,3; 14,3)0,3613 день13,3 (12,2; 15,0)13,3 (12,3; 15,0)0,4204 день13,2 (11,3; 15,1)14,3 (12,6; 14,7)0,888После удалениякатетера13,3 (12,0; 15,2)14,0 (12,7; 14,7)0,943Сила разгибателей коленного суставаДо операции20 (15,3; 23,2)18,3 (15,3; 22,5)0,631Вечер в деньоперации1 день16,7 (14,5; 20,7)9,3 (0; 17,8)0,00218,0 (15,3; 22,0)15,8 (13,3; 20,3)0,1672 день19,3 (15,2; 21,7)16,0 (15,0; 20,7)0,2213 день18,7 (15,3; 21,7)16,6 (15,0; 22,7)0,4944 день19,3 (15,6; 23,1)19,7 (15,3; 22,0)0,537После удаления19,3 (15,5; 22,5)19,7 (16,8; 22,7)0,834катетераПримечания: мышечная сила представлена в кгс·м (килограмм–сила–метр),данные в виде Ме (Q1; Q3)В первый-четвертый послеоперационные дни снижение силы мышцсгибателей и разгибателей коленного сустава, превышающее 20%-ный уровень159по сравнению с предоперационным значением, в группе эпидуральногообезболивания отмечалось у 5-27% пациентов (таблица 26).Таблица 26 – Доля пациентов со снижением мышечной силы более 20%от исходного предоперационного уровня в группе эпидуральной анальгезииЭтапы исследованияСгибание коленногоРазгибание коленногосуставасустава1 день27% (6/22)23% (5/22)2 день23% (5/22)14% (3/22)3 день18% (4/22)14% (3/22)4 день5% (1/22)5% (1/22)00После удаления катетера6.2 ОбсуждениеСклиническойточкизрениямоторнаяслабость,связаннаясэпидуральной анальгезией, на этапе «вечером в день операции» не имелазначения, так как, даже по самым современным представлениям (какрекомендует «The Knee Society»), вставать после эндопротезированияколенного сустава следует начинать не в день операции, а только с первогопослеоперационного дня.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
