Диссертация (1139488), страница 18

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 18)

Объем переливаемых112компонентов крови снижался в зависимости от размеров суставов: оттотального бедра к тазобедренному, коленному и плечевому суставамсоответственно. Потребность в эритроцитах была несколько выше, чем в СЗП(таблица 15).Таблица 15 – Количество перелитых донорских компонентов крови вовремя операцииПоказательЭндопротезированиетазобедренногосустава(n=114)Эндопротезированиеколенногосустава(n=503)Эндопротезированиебедреннойкости(n=38)Доля пациентов,которым переливали45 (39%)132 (26%)30 (79%)эритроцитыДоля пациентов,которым переливали37 (32%)100 (20%)26 (68%)СЗПСреднее количество600587640эритроцитов(520; 850)(478; 660) (533; 1065)переливаемых одномуреципиенту, млКоличество перелитыхэритроцитов на 1274156593оперированногопациента, млСреднее количество600600675СЗП переливаемой(600; 1200) (500; 600) (600; 1153)одному реципиенту, млКоличество перелитойСЗП на 1282119594оперированногопациента, млПримечание – Данные в виде Ме (Q1; Q3) или доли (%)ПриэндопротезированиитазобедренногоиЭндопротезированиеплечевогосустава(n=105)18 (17%)10 (10%)593(530; 625)105663(600; 865)коленного71суставоваллогенные гемотрансфузии требовались в 20-39%, тотального бедра – до 79%,плечевого сустава – 10-17% случаев.1133.2.3 Интраоперационная аппаратная реинфузия отмытых аутоэритроцитовУ 24 больных во время операции кровь из раны собирали в резервуараппаратаC.A.T.S.(FreseniusHemoCare)споследующимотмываниемэритроцитов в режиме «High Quality Wash» и возвратом пациенту (таблица 16).Таблица 16 – Использование интраоперационной реинфузии отмытых спомощью аппарата «Cell Saver» аутоэритроцитов (n=24)Протезируемыесуставы/сегментыТазобедренныйКоленныйТотальноебедроПлечевойHb перед Кровопотеоперацией,ря вог/длвремяоперации,мл (% отОЦК)11,612,812,910,412,613,612,214,514,811,814,812,18,512,51410,311,91313,612,812,218,115,316,42200 (43%)2200 (37%)1300 (19%)2200 (45%)1200 (20%)2300 (44%)2500 (55%)2800 (38%)5000 (63%)600 (10%)500 (8%)400 (8%)1000 (27%)2500 (59%)1500 (27%)2300 (54%)1500 (31%)3200 (61%)1500 (16%)600 (10%)500 (15%)500 (9%)2400 (30%)500 (10%)Собрали врезервуараппарата,мл (% откровопотери)1100 (50%)1800 (82%)900 (69%)1000 (45%)650 (55%)1100 (48%)900 (36%)2500 (89%)3600 (72%)450 (75%)300 (60%)300 (75%)750 (75%)500 (20%)700 (47%)1200 (52%)900 (60%)1400 (44%)1200 (80%)0001640 (68%)100 (20%)ВернулиПерелилиотмытых донорс кихэритроциэритроцитов, мл (%тов воотвремясобранно операции,го вмлрезервуар)300 (27%)800300 (17%)536300 (33%)30090 (9%)930150 (23%)520230 (21%)64095 (11%)1210430 (17%)10301400 (39%)1930000000200 (27%)500160 (32%)83050 (7%)570150 (13%)1680270 (30%)570390 (28%)919400 (33%)0000000560 (34%)000114Показания для использования аппарата «Cell Saver» определяли хирурги,предполагая значительную кровопотерю в связи с большими размерамиопухоли или тесным прилежанием ее к сосудисто-нервному пучку.Среднее количество собранной в резервуар аппарата «Cell Saver» кровисоставило 51% от общей кровопотери, получено отмытых аутоэритроцитов –24% от собранного в резервуар.

Это означает, что из общей кровопотери,например, 1000 мл в резервуар попадало около 500 мл крови, а больномувозвращали лишь 120 мл отмытых аутоэритроцитов. Такой невысокий процентвозврата был обусловлен сложностью сбора крови, – значительная ее частьтерялась в салфетки и простыни. В отличие от полостных операций, когдаизлившаяся кровь накапливается в брюшной или грудной полости и оттудалегко аспирируется в резервуар, при костно-пластических вмешательствахжидкость из раны стекает на белье, собрать ее полностью практическиневозможно. Кроме того, гематокрит теряемой крови, зачастую, также былневысок.Низкий процент возврата аутоэритроцитов не позволял отказаться отдонорских эритроцитов, которые были использованы у 15 из 24 больных (63%).У этих пациентов объем перелитых донорских эритроцитов (не менее двух доз)превышал количество реинфузированных собственных эритроцитов. Лишь удвоих пациентов (8%) со значительной кровопотерей при эндопротезированииплечевого сустава удалось компенсировать потерю крови без донорскихэритроцитов.Аппаратная реинфузия аутоэритроцитов никак не сберегала плазму итромбоциты больного, поэтому при потере свыше 30% ОЦК приходилосьпереливать донорскую СЗП в таких же количествах, как и без аппарата «CellSaver».

В 7 (29%) случаях одноразовый набор для аппарата «Cell Saver» былиспользован напрасно, так как кровопотеря была небольшой, в резервуарничего не удалось собрать или собранное количество было незначительным.1153.3 Выявление факторов, увеличивающих потребность в трансфузиидонорских компонентов крови3.3.1 Первичное эндопротезирование суставов нижних конечностейПоскольку при ревизионных вмешательствах, удалении или коррекцииэндопротеза гистологическое строение опухоли не могло оказать влияния наинтраоперационнуютрансфузию,тотакиевмешательстваизданногоисследования были исключены, оставлено лишь первичное эндопротезированиесуставов.Было выявлено четыре независимых фактора, статистически значимовлияющихначастотупредоперационногопереливаниягемоглобина,компонентовналичиекрови:уровеньпатологическогоперелома,использование транексама и менее опытный хирург (таблица 17).Таблица 17 – Многофакторный регрессионный анализ предикторовтрансфузии при первичном эндопротезировании суставов нижних конечностейПризнакМногофакторный анализ, логистическаярегрессия (модель в целом: р=0,000)ОШ95% ДИ для ОШзначение рHb до операции, г/дл1,811,58–2,060,000Патологический перелом0,480,28–0,820,007Транексам2,751,66–4,540,000Менее опытный хирург0,410,24–0,700,001Примечания: ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервалРезультатом регрессионного анализа является расчет коэффициентоврегрессии и построение уравнения, служащего математической модельюзависимости трансфузии от независимых факторов.

По данным анализаискомое уравнение имеет следующий вид:Y = 6,725593 – 0,590944Hb – 1,009967Т + 0,7415183ПП + 0,8929145Х,116где Y = ln (P/(1–P), P – вероятность трансфузии, Hb – гемоглобин (г/дл), Т –транексам (0; 1), ПП – патологический перелом (0; 1), Х – менее опытныйхирург (0; 1), 6,725593, –0,590944, –1,009967, +0,7415183, +0,8929145, –коэффициенты регрессии, рассчитанные для каждого предиктора с помощьюрегрессионного анализа.Чтобы перед операцией спрогнозировать вероятность интраоперационнойтрансфузии, необходимо подставить в уравнение цифровые данные пациента(содержание гемоглобина, применение или отсутствие транексама, наличие илиотсутствие патологического перелома и менее опытного хирурга), решитьуравнение и получить точное значение Р (рисунок 20).Рисунок20–Расчетвероятноститрансфузииприпервичномэндопротезировании суставов нижних конечностей, в строке формул для поляЕ8представленоуравнениерегрессии:=EXP(6,725593-(0,590944*E3)-(1,009967*E4)+(0,7415183*E5)+(0,8929145*E6))/(1+EXP(6,725593-(0,5909944*E3)(1,009967*E4)+(0,7415183*E5)+(0,8929145*E6)))Например, при уровне предоперационного гемоглобина 12,1 г/дл,применении транексама, наличии патологического перелома и опытногохирурга вероятность трансфузии составляет 33%.

При том же гемоглобине и117патологическом переломе, с транексамом, но менее опытным хирургом – 55%.Для удобства формулу расчета можно заранее сформировать в электроннойтаблице Exel и перед операцией подставить в нее данные очередного пациента.Более наглядным, но менее точным способом является использованиерассчитанных величин отношения шансов: при изменении на единицу значенияпрогностическогопризнакашансвозникновениягемотрансфузииувеличивается в число раз, равное величине ОШ. Знак коэффициентоврегрессии указывает направление изменения: плюс – прямая, минус – обратнаязависимость. Например, при снижении гемоглобина на 1 г/дл вероятностьтрансфузии эритроцитов увеличивалась в 1,8 раза, отсутствии использованиятранексама – повышалась в 2,75 раза, при наличии патологического переломаувеличивалась в 2,1 (1/0,48) раза, менее опытного хирурга – в 2,4 (1/0,41) раза.При наличии нескольких независимых предикторов вычислять количественностепень влияния одного независимого фактора на вероятность гемотрансфузии,без учета остальных независимых предикторов, не корректно.

Точнуювероятность трансфузии можно рассчитывать только для математическоймодели в целом.Следует отметить, что по данным регрессионного анализа остальныеизучаемые признаки, включая вид злокачественного новообразования, способобезболивания (группа проводниковой или эпидуральной анальгезии, группаобщей или спинальной анестезии), не являлись факторами риска переливаниядонорских компонентов крови (р>0,05).3.3.2 Ревизионное эндопротезирование суставов нижних конечностейВыявлено два независимых предиктора трансфузии: предоперационныйуровень гемоглобина и менее опытный хирург (таблица 18). Остальныефакторы риска не оказывали влияние на частоту аллогенных гемотрансфузий.118Таблица 18 – Многофакторный регрессионный анализ предикторовтрансфузииприревизионномэндопротезированиисуставовнижнихконечностейПризнакМногофакторный анализ, логистическаярегрессия (модель в целом: р=0,000)ОШ95% ДИ для ОШзначение рHb до операции, г/дл0,490,34–0,710,000Менее опытный хирург12,373,19–47,990,000Примечания: ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервалРегрессионное уравнение имеет вид:Y = 7,18011 – 0,71369Hb + 2,51508Х, где Y = ln (P/(1–P), P – вероятностьтрансфузии, Hb – гемоглобин (г/дл), Х – менее опытный хирург (0; 1).Трехмерный график подогнанной функции с наложенными на неговходными данными представлен на рисунке 21.На графике видно, что при одном и том же уровне предоперационногогемоглобина вероятность трансфузии компонентов крови увеличивается вслучае, если оперирует менее опытный хирург.119Модель:Логистическая регрессияz=exp(7,18011+(2,51508)*x+(-,71369)*y)/(1+exp(7,18011+(2,51508)*x+(-,71369)*y))80%60%40%20%Рисунок21–Зависимостьтрансфузиикомпонентовкровиотпредоперационного уровня гемоглобина и менее опытного хирурга приревизионном эндопротезировании суставов нижних конечностей3.3.3 Эндопротезирование суставов верхних конечностейВ ходе анализа был обнаружен один независимый предиктор аллогенныхгемотрансфузий – предоперационный уровень гемоглобина.

При его снижениина 1 г/дл вероятность трансфузии возрастала в 2,04 раза (ОШ=2,04, 95% ДИ1,41–2,94, р=0,010). Регрессионное уравнение имеет вид:Y = 7,37984 – 0,71771Hb, где Y = ln (P/(1–P), P – вероятность трансфузии, Hb –гемоглобин (г/дл). График подогнанной функции с наложенными на неговходными данными представлен на рисунке 22.120Модель:Логистическая регрессияy=exp(7,37984+(-,71771)*x)/(1+exp(7,37984+(-,71771)*x))Вероятность трансфузии (%)100%80%60%40%20%0%68101214161820Hb (г/дл)Рисунок 22 – Зависимость трансфузии донорских компонентов крови отпредоперационного содержания гемоглобина при эндопротезировании суставовверхних конечностейНелинейная зависимость, представленная на рисунке 22, нагляднодемонстрирует, что при уровне гемоглобина 12-14 г/дл вероятность аллогенныхгемотрансфузий при эндопротезировании суставов верхних конечностейнаходилась в пределах 8-20%. Увеличение предоперационного уровнягемоглобина выше 14 г/дл уменьшало (менее 8%), но полностью не исключалориск трансфузий.

Характеристики

Список файлов диссертации