Диссертация (1139488), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Эпидурально подключали смесь, содержащую в 1 мл 2 мг ропивакаина(Наропин®, AstraZeneca, Германия), 2 мкг фентанила и 2 мкг адреналина, спервоначальной скоростью 10 мл/ч в течение 30 мин., затем 4-6 мл/час(разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения исоциального развития на применение новой медицинской технологии:«Мультимодальная комбинированная анестезия при выполнении травматичныххирургических вмешательств» ФС № 2010/339 от 15.09.10).Блокаду периферических нервов выполняли у больных перед вводнымнаркозом с помощью нейростимуляции (поясничное, крестцовое сплетение,бедренный, седалищный нерв; Plexival, Aryon, Италия) и ультразвуковойнавигации (бедренный нерв, боковой кожный нерв бедра, межлестничнаяблокада плечевого сплетения, блокада поверхностного шейного сплетения;SiteRite 5, Bard Access Systems, Inc., США).
Для каждой продленной блокадыпервоначально вводили 0,2% ропивакаин по 15-20 мл с последующимпроведением периневрального катетера1 (Contiplex Tuohy, Contiplex D, B|BraunMelsungen AG, Германия) на 3-4 см за кончик иглы и постоянной инфузией0,2% ропивакаина после операции. Для однократной блокады подкожныхнервов (боковой кожный нерв бедра, поверхностное шейное сплетение,межреберно-плечевой нерв) было достаточно 5-10 мл 0,2% ропивакаина(таблица 9).1Катетер по отношению к периферическому нерву располагали «экстраэпиневрально» [49], врусскоязычной литературе традиционно используют термин «периневрально», имея в видувокруг нерва (эпиневрия), а не вокруг периневрия83Таблица 9 – Выбор проводниковых блокад в зависимости от видаэндопротезированияВидПродленная блокадаОднократная блокадаЭндопротезированиеПоясничное сплетениеНеттазобедренного суставаКрестцовое сплетениеэндопротезированияЭндопротезированиеБедренный нервБоковой кожный нервСедалищный нервбедра*ТотальноеПоясничное сплетениеНетэндопротезированиеКрестцовое сплетениеколенного суставабедренной костиЭндопротезированиеСедалищный нервБедренный нервПлечевое сплетениеПоверхностное шейноеголеностопного суставаЭндопротезированиеплечевого суставаЭндопротезированиесплетениеПлечевое сплетениелоктевого суставаТотальноеэндопротезированиеплечевой костиМежреберно-плечевойнервПлечевое сплетениеПоверхностное шейноесплетение, межреберноплечевой нерв*Примечание – В случае латерального парапателлярного кожного разрезаКомбинированную спинально-эпидуральную анестезию выполняли науровне L3-4 методом «игла через иглу» с помощью одноразового набораPortex® Regional Anaesthesia Tray 27G/18G (Smiths Medical ASD Inc., США).Субарахноидально вводили изобарический бупивакаин (маркаин® спинал) 1012,5 мг или гипербарический ропивакаин 15 мг (готовили непосредственноперед введением путем смешивания 1% наропина 1,5 мл и 5% глюкозы(B|Braun Melsungen AG, Германия) 1,5 мл).
Затем устанавливали эпидуральныйкатетер. Эпидуральную инфузию со скоростью 5 мл/ч начинали через 2 ч после84субарахноидальной пункции или в палате пробуждения при обязательномусловии регрессии моторного блока.Комбинированную спинально-проводниковую анестезию проводили вследующей последовательности: сначала выполняли блокады периферическихнервов с установкой периневральных катетеров, затем спинальную анестезиюиглой Pencan № 25-27G (B|Braun Melsungen AG, Германия) бупивакаином илиропивакаином.
Концентрации и количество используемых местных анестетиковдля спинальной анестезии и проводниковых блокад были такими же, какописано выше.Переливание жидкостей проводили через периферическую канюлю.Возмещение дефицита жидкостей во всех группах проводили кристаллоидами(0,9% растворнатрияхлорида,Стерофундин®изотоническийB|BraunMelsungen AG, Германия) и коллоидами (4% Гелофузин® B|Braun MelsungenAG, Германия или гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 Волювен® Fresenius KabiDeutschland GmbH, Германия). После операции назначали кристаллоиды вобъеме от одного до двух литров, с добавлением при необходимости коллоидовв зависимости от объема кровопотери и уровня артериального давления.В послеоперационный период всем больным в течение, как минимум,трехсутокпроводилипродленнуюэпидуральнуюилипроводниковуюанальгезию.
Эпидурально вводили указанную трехкомпонентную смесь,периневрально – 0,2% раствор ропивакаина, средняя скорость продленногорегионарногообезболиваниясоставила4-6мл/ч.Кромерегионарнойанальгезии при отсутствии противопоказаний назначали плановое введениесистемных анальгетиков.Системное обезболивание включало внутривенное введение передкожным разрезом дексаметазона в дозе 8 мг и кетопрофена в дозе 100 мг; вовремя операции – парацетамола в дозе 1000 мг и в/м нефопама в дозе 20 мг;после операции с интервалом 12 часов в течение двух дней внутримышечноевведение кетопрофена в дозе 100 мг и трамадола в дозе 100 мг. Начиная стретьих суток, кетопрофен или трамадол назначали по требованию пациента.85При недостаточном обезболивании дополнительно внутримышечновводили тримеперидин (Промедол) в дозе 20 мг.В случае перехода на системное обезболивание (например, принеэффективностирегионарнойанальгезии,смещениииливыпадениипериневрального катетера) применяли трансдермальную терапевтическуюсистему фентанила (Дюрогезик®) в дозе 25-50 мкг/ч в сочетании снестероидными противовоспалительными препаратами, парацетамолом инефопамом.Разработанивнедреноригинальный«Способкомбинированногопродленного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава»,патент РФ № 2555121.Показанием к трансфузии донорских эритроцитов считали снижениеуровня гемоглобина во время операции менее 9-8 г/дл, после операции – менее8-7 г/дл, к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) – кровопотерюсвыше 30% ОЦК (Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г.
№ 183н «Обутверждении правил клинического использования донорской крови и (или) еекомпонентов»). Гемотрансфузией (трансфузией) во время или после операциисчитали переливание хотя бы одной дозы донорских эритроцитов или СЗП.Реинфузию крови проводили путем сбора теряемой из операционной раныкрови с помощью аспирации в резервуар с последующим отмыванием 0,9%раствором натрия хлорида аппаратом Continous Auto Transfusion System(C.A.T.S., Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия) в режиме «High QualityWash».С целью снижения периоперационной кровопотери некоторым больнымперед индукцией внутривенно вводили транексамовую кислоту (Транексам®STADA CIS, Россия) в дозе 15 мг/кг (препарат введён в клиническую практикув анализируемый период).Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначалинизкомолекулярныйгепаринвпрофилактическойдозе,рекомендуемойпроизводителем для группы высокого риска. Первое введение эноксапарина,86надропарина или дальтепарина (при наличии препарата в клинике) через 12-24ч после операции, затем – один раз в день до выписки пациента срекомендацией продолжить введение НМГ вплоть до 35 дней послевмешательства.Утромпротивоэмболическиепередчулкиоперациейдозированнойназдоровуюкомпрессииногуилиодевалибинтовалиэластичным бинтом до верхней трети бедра на период всего срокагоспитализации.2.2.2 Описание блокад периферических нервов1.
Блокада поясничного сплетения (plexus lumbalis) задним доступом(psoas compartment block). Использовали методику, описанную X. Capdevila в2002 г. [117]. В положении пациента на боку (больная нога сверху) со слегкасогнутыми в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностямиопределяли ориентиры. Для этого проводили три линии: первая соединялаостистые отростки L3-L5, вторая – гребни подвздошных костей (линияТюффье), третью проводили параллельно первой через заднюю верхнюю остьподвздошной кости со стороны больной конечности. Точка вкола находиласьна границе наружной и средней трети расстояния между первой и третьейлиниями на уровне остистого отростка L4 (рисунок 6).87Рисунок 6 – Ориентиры при выполнении блокады поясничногосплетения задним доступом: ЗВО – задняя верхняя ость подвздошной кости, L4– остистый отросток четвертого поясничного позвонкаПосле обработки кожи антисептиком проводили инфильтрацию 0,5%лидокаиномточкивнутримышечнойвколаиглы.иподкожнойПервоначальнуюклетчаткисилутоканавсюглубинунейростимулятораустанавливали 1,0 мА, частоту 60 Гц, длительность импульса 0,1 мсек.Перпендикулярно коже проводили изолированную иглу до упора в поперечныйотросток L4, затем слегка отступя, обходили поперечный отросток выше илиниже с дальнейшим осторожным проведением иглы до появления сокращенийчетырехглавой мышцы.
Максимальная глубина погружения иглы – не более 2см за уровень поперечного отростка. После появления сокращений убавлялисилу тока до тех пор, пока мышечные сокращения еще сохранялись илиначинали пропадать при силе тока 0,5-0,3 мА (обычно на глубине 6-9 см взависимости от индекса массы тела).88После верификации положения иглы и выполнения аспирационной пробывводили тест-дозу (2-3 мл) местного анестетика. Исчезновение сокращенийпосле тест-дозы (положительный электротест) подтверждало правильноеположение иглы. Медленно дробно вводили 10 мл 0,2% ропивакаина. Следуетотметить, что аспирационную пробу необходимо повторять после введениякаждых 5 мл местного анестетика.
Затем устанавливали периневральныйкатетер на глубину 2-3 см, через который после отрицательных аспирационныхпроб добавляли еще 10 мл 0,2% ропивакаина.2. Блокаду бедренного нерва (n. femoralis) паховым параваскулярнымдоступом с помощью нейростимуляции выполняли следующим способом.Определяли пульсацию бедренной артерии непосредственно над паховойскладкой. Отступя 0,5 см латеральнее от пульсации артерии отмечали точкувкола.
После обработки кожи антисептиком проводили инфильтрацию кожи иподкожной клетчатки 0,5% лидокаином в точке вкола и немного латеральнее(если придется менять направление иглы при поиске нерва). Палец недоминирующей руки устанавливали на область пульсации артерии чуть ниже еепересечения с паховой складкой. Иглу внедряли в точке вкола и проводили всагиттальной плоскости в направлении головы под углом примерно 45°.Первоначальную силу тока нейростимулятора устанавливали 0,8 мА, частоту60 Гц, длительность импульса 0,1 мсек. При проведении иглы пыталисьощутить «провал» в момент прохождения fascia lata и fascia iliaca.Послепоявлениясокращенийчетырехглавоймышцыстремилисьдобиваться движений надколенника (признак «танцующего надколенника»).Затем убавляли силу тока до тех пор, пока мышечные сокращения ещесохранялись или начинали пропадать при силе тока 0,4-0,3 мА (обычно наглубине 2-3 см).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
