Диссертация (1139488), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Наиболеераспространенные препараты из этой группы кетамин, нефопам и магниясульфат.Всубанестетическихдозахкетаминобладает«антигипералгезическими», «антиаллодиническими» и «антитолерантными»свойствами [186]. Кетамин рассматривается как адъювант в лечении боли,связанной с центральной сенситизацией, а также как препарат, снижающийчастоту хронической постхирургической боли. В гетерогенных группахисследования добавление кетамина к РСА-анальгезии снижало уровень боли втечение первых 24 часов в среднем на 1 см по шкале 0-10 см, хотя не влияло нанего через 48 часов. Одновременно потребность в опиоидах уменьшалась на30%, однако, без снижения количества опиоид-зависимых побочных эффектов,включая тошноту [143].При более детальном изучении оказалось, что добавление кетамина всхему РСА-анальгезии при различных вмешательствах характеризуетсяпротиворечивыми результатами.
В шести исследованиях получены смешанныерезультаты, в четырех регистрировали снижение уровня боли, в трех – опиоидсберегающее действие. В других трех работах (включая ортопедическиевмешательства) преимуществ добавления кетамина не находили [101].Сравнение внутривенной РСА-анальгезии на основе болюсов морфина по1,5 мг против болюсов, включающих 1,5 мг морфина и 1,5 мг кетамина после61больших ортопедических вмешательств выявило, что количество больных снеудовлетворительным обезболиванием было 33,0 и 36,9% соответственно(p=0,50) [328].Учитывая противоречивые результаты, в настоящее время рутинноеиспользование кетамина в периоперационный период при ортопедическихвмешательствах не рекомендуется.
Его роль в предупреждении и лечениихронической боли, а также эффекты при длительном применении требуютдальнейшего изучения [297, 345].Систематизированные обзоры периоперационного применения магниясульфата не находят убедительных доказательств улучшения анальгезии [241]иликакого-либопревентивногоанальгетическогоэффекта[254].Справедливости ради, следует отметить, что есть отдельные работы,свидетельствующие об улучшении обезболивания и опиоид-сберегающемдействии магния сульфата при добавлении его к морфиновой, а такжетрамадоловой РСА-анальгезии, хотя при трамадоловой анальгезии уровеньболи снижался только в течение первых двух часов [339].Нефопам – ненаркотический анальгетик с центральным механизмомдействия: ингибитор обратного захвата серотонина, дофамина и норадреналина.При добавлении к РСА-анальгезии после ортопедических вмешательств водних исследованиях обнаруживают морфин-сберегающее действие [138], вдругих – не находят [300].
Нефопам не угнетает дыхание, перистальтикукишечника, функцию тромбоцитов, высокоэффективен при купированиипослеоперационной дрожи. Его симпатомиметическое действие может бытьпротивопоказано у больных со сниженными коронарными резервами, почечнойнедостаточностью, простатитом и глаукомой.
Малые побочные эффекты (счастотой 15-30%) включают тошноту/рвоту, тахикардию, потливость [181].Глюкокортикоидылейкотриеновиингибируютцитокинов,вследствиепродукциючегопростагландинов,оказываютвыраженноепротивовоспалительное действие [158, 305]. В нескольких РКИ показано, чтодобавление глюкокортикоидов снижало уровень послеоперационной боли и62потребление опиоидов. Дополнительные преимущества включали снижениепослеоперационнойприменениетошноты/рвотыдексаметазонауиусталости.пациентовприПредоперационноеэндопротезированиитазобедренного сустава вызывало снижение динамической боли по сравнению сплацебо [214].
После ортопедических вмешательств разницы в анальгетическомдействии между метилпреднизолоном и кеторолаком не выявлено, хотя обабыли лучше, чем плацебо [305].Недавно проведенное исследование показало, что внутривенное введениенебольших доз лидокаина (болюс 1,5 мг/кг за полчаса до разреза споследующей инфузией 1,5 мг/кг/час до момента 1 ч после ушивания раны) вовремя тотальной коленной артропластики не улучшало послеоперационнуюанальгезию [252].
В настоящее время внутривенная анальгезия лидокаином дляобезболивания ортопедических вмешательств не рекомендуется [297].Впоследнееиспользованиявремябольшоегабапентинаввниманиеуделяютвозможностипериоперационныйпериод.Систематизированные обзоры и мета-анализы РКИ показали, что дажеоднократное введение перед операцией от 300 до 1200 мг габапентинауменьшало потребность в морфине на 20-60%. Кроме того, снижался уровеньболи как в покое (на 7,2 до 14,3 мм по 100 мм ВАШ), так и при движении (на8,2 до 10,2 мм) [125, 288, 335].
Следует отметить, что подавляющеебольшинство этих исследований выполнены при операциях невысокойтравматичности (лапароскопические операции, мастэктомия, тонзиллэктомия ит.д.). Кроме того, было выявлено достоверное увеличение количества побочныхэффектов в виде избыточной седации и головокружения. В настоящее времянет убедительных данных об эффективном и безопасном применениигабапентина при ортопедических вмешательствах, поэтому его рутинноеиспользование, например, при эндопротезировании коленного сустава пока нерекомендуется [297].Остальные препараты с обезболивающими свойствами не получилиширокого распространения при лечении острого болевого синдрома.63Большой вклад в изучение анальгетических свойств лекарственныхсредств, оптимизацию различных сочетаний анальгетиков, внедрение схемсистемного обезболивания внесли многочисленные работы отечественныхученых во главе с проф. Н.А.
Осиповой, проф. А.М. Овечкиным.Таким образом, наиболее действенными препаратами при купированиисильнойпослеоперационнойболиостаютсяопиоиды,всеостальныеанальгетики значительно уступают по обезболивающему действию и не могутбыть основой лечения интенсивной острой боли. Эффективная монотерапияопиоидами возможна лишь при использовании высоких доз, что неизменносопровождается развитием побочных, в том числе, жизнеугрожающихэффектов. Сочетание опиоидов с неопиоидными анальгетиками позволяетснизить дозу наркотического анальгетика, в значительной степени устраняяопасность депрессии дыхания, а также другие проявления негативных свойств,что получило название «опиоид-сберегающего эффекта».
Цель «сбережения»опиоидов – не экономия препаратов, а ограничение их побочного действия.Появляются даже методики безопиоидного обезболивания, однако следуетиметь в виду, что без регионарных блокад безопиоидная анальгезия может бытьиспользована только при вмешательствах малой травматичности. Учитываяспецифику болевого синдрома, связанного с эндопротезированием крупныхсуставов,длясистемногообезболиваниярекомендуетсяиспользование«сильных» опиоидов в режиме РСА-анальгезии в сочетании (при отсутствиипротивопоказаний) с НПВП, ацетаминофеном [297] и нефопамом [251].1.4.4.3 Продленная эпидуральная анальгезияВ настоящее время доказано, что продленная эпидуральная анальгезия(ПЭА) на основе местного анестетика, по сравнению с внутривеннойопиоидной РСА-анальгезией, обеспечивает лучшее обезболивание после любыхвидов хирургических вмешательств [242, 360].После эндопротезирования тазобедренного или коленного суставовэффективностьобезболиванияспомощьюпродленнойэпидуральной64анальгезии выше, чем при внутривенной РСА-анальгезии, особенно придвижениях в оперированной конечности [122].К сожалению, врач, устанавливающий или удаляющий эпидуральныйкатетер, никогда не может быть полностью уверен в том, что пациента минуютхоть и крайне редкие, но тяжелые специфические осложнения, связанные спроведениемнейроаксиальныхблокад:эпидуральнаягематомаилиприсоединение инфекции с развитием абсцесса.Основнойпричинойразвитияэпидуральнойгематомыявляетсягипокоагуляция любой этиологии.
Связанный с продленной эпидуральнойблокадой риск развития эпидуральной гематомы наименьший в акушерскойпрактике (1 на 200000) [266], а наибольший – при ортопедическихвмешательствах (1 на 3100 случаев в США [188], 1 на 3600 случаев в Европе[266]), что связано с внедрением в ортопедии тотальной медикаментознойтромбопрофилактики. Особенно настораживает тот факт, что после поясничнойэпидуральнойблокадыспинальнаяэпидуральнаягематомаразвиваетсязначительно чаще, чем после грудной – 1 на 1341 против 1 на 10199 [293].Частота развития эпидуральной гематомы у онкологических больных, поданным статистики ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.
Блохина» Минздрава России,составляет: после продленной эпидуральной анальгезии 2 случая на 30042наблюдений или 0,67 на 10000 (95% ДИ: 0,57–0,76), после спинальнойанестезии – 0 на 8126 [13].Риск нейроаксиальных инфекционных осложнений увеличивается убольных с сахарным диабетом, угнетением иммунной системы, при длительнойтерапиикортикостероидами,медикаментознойтромбопрофилактике,пролонгировании нахождения эпидурального катетера [270]. В среднем,частота эпидурального абсцесса составляет 1 на 40000 эпидуральныхкатетеризаций [127], хотя по другим данным может быть значительно чаще – 6эпидуральных абсцессов на 8210 [115], 6 абсцессов и 3 менингита на 8100эпидуральных катетеризаций [123].65Помимо риска тяжелых осложнений рутинная практика использованиянейроаксиальных блокад почти всегда сопровождается и рядом другихпроблем.
Артериальная гипотензия, связанная с симпатической блокадой, резкоограничивает применение метода за пределами операционной или отделенияреанимации. При поясничной эпидуральной анестезии или продленнойанальгезии может сохраняться моторная блокада или значительная мышечнаяслабость в нижних конечностях, препятствующая раннему вставанию больногои тем более его хождению. Кроме того, из поясничных сегментов местныйанестетик может распространяться на крестцовые, вызывая нарушенияфункции тазовых органов. Поэтому продленная поясничная эпидуральнаяблокада предполагает обязательное использование катетера в мочевом пузыре втечение всего периода эпидурального обезболивания. Кроме неудобства длябольногоэтоможетслужитьпричинойприсоединенияинфекциимочевыводящих путей или дизурии.Такимобразом,высокоэффективный,надежныйи,вобщем-то,достаточно безопасный метод продленной эпидуральной анальгезии следуетиспользовать только при отсутствии противопоказаний и лишь в тех случаях,когда нет другого сопоставимого по качеству метода обезболивания.1.4.4.4 Продленная проводниковая анальгезияПосравнениюпроводниковаясанальгезиявнутривеннойобеспечиваетопиоиднойлучшееРСА-анальгезией,послеоперационноеобезболивание, снижает потребность в наркотических анальгетиках и частотуразвития связанных с ними побочных эффектов [301].Продленная блокада поясничного сплетения (psoas compartment block)находит применение при эндопротезировании тазобедренного сустава, так какобеспечивает сокращение времени до выписки (по критериям адекватногообезболивания, независимого от внутривенной анальгезии, и амбулаторнойготовности) [194, 197].
Улучшения качества жизни после 4-х дневной66постоянной поясничной анальгезии на этапе от 7 дней до 12 месяцев послеоперации не обнаружено [198].Есть данные, что при «больших» операциях на коленном суставепродленная блокада периферических нервов обеспечивает послеоперационнуюанальгезию сопоставимую с эпидуральным обезболиванием, но с меньшимколичеством побочных эффектов [153].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
