Диссертация (1139488), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Продленная блокада бедренного нерваиспользуется при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов[150, 210, 321], в то время как «fascia iliaca block» находит большее применениев педиатрической практике [286]. Добавление блокады седалищного нерва кблокаде бедренного при тотальном эндопротезировании коленного сустава неулучшает качество обезболивания [85], хотя при локализации операционнойраны на голени и стопе отмечают хороший анальгетический эффект, связанныйс блокадой седалищного нерва [195, 355]. Сравнение комбинированнойблокады бедренного и седалищного нервов с эпидуральной анальгезией притотальном эндопротезировании коленного сустава не выявило разницы вуровне послеоперационной боли в покое и при движениях, условий дляреабилитации, продолжительности госпитализации, при большей частотепобочных эффектов, связанных с продленной эпидуральной блокадой [361].На основании данных доказательной медицины продленная блокадапериферических нервов включена в некоторые протоколы обезболивания приэндопротезировании тазобедренного и коленного суставов [180, 297].Продленная блокада плечевого сплетения межлестничным доступом при«больших» операциях на плече, включая эндопротезирование, обладаетлучшим обезболивающим действием, чем внутривенная РСА [106] илиоднократная межлестничная блокада [196, 216, 249] с более высокойудовлетворенностью больного [216].Несмотря на активный интерес зарубежных исследователей к блокадампериферических нервов, в Российской Федерации при эндопротезированиикрупных суставов проводниковая анальгезия используется крайне редко, восновном, в виде однократных блокад [23, 25, 39].
Между тем известно, что67однократные регионарные блокады действуют, в среднем 10-16 ч., максимум –24 ч., что нередко требует выполнения повторной или даже многократнойблокады, с дополнительными организационными трудностями, затратамивремени и труда медперсонала, а также расходных материалов.1.4.4.5 Орошение операционной раны местным анестетикомМета-анализисследований,посвященныхоценкеэффективностипослеоперационной анальгезии с помощью постоянной инфузии местногоанестетикавоперационнуюрану,показал,чтоприортопедическихвмешательствах в 13 из 16 работ обнаруживали снижение уровня боли илипотребления опиоидов, а также связанных с ними побочных эффектов, безувеличения частоты раневой инфекции. В 12 работах более низкую оценкуболи отмечали в ближайший послеоперационный период, в 11 – на протяжении2-5 дней [235]. Достоверный, но, видимо, не очень высокий анальгетическийпотенциал (и связанная с этим нестабильность результатов) пока не позволяетвключить данный метод обезболивания в протоколы при эндопротезированиикрупных суставов [180, 297].1.4.4.6 Внутрисуставная и местная инфильтрационная анальгезияПериартикулярноеивнутрисуставноевведение большогообъемаместного анестетика в низкой концентрации (ропивакаин 0,2% до 170 мл) приколеннойартропластикевнутрисуставнойкатетерсвдополнительнымитечение24ч.введениямиспособствовалочерезснижениюпотребления опиоидов, а также частоты тошноты в течение 5 дней посравнению с системным применением морфина [342], улучшению анальгезии ираннего хождения по сравнению с блокадой бедренного нерва [336], снижениюуровня боли в течение 32 часов по сравнению с 0,9% натрия хлоридом [88].Послеэндопротезированияинтраартикулярноевведениетазобедренногобольшихобъемовсустава0,2%пери-ропивакаинаисдополнительными дозами через внутрисуставной катетер приводило к68улучшению анальгезии в течение 2 недель после операции, снижениюпотребности в опиоидах до 4 дней в сравнении с введением 0,9% натрияхлорида [87], снижению потребления опиоидов и продолжительностигоспитализации в сравнении с эпидуральной анальгезией [86].Плазменное содержание ропивакаина при данной технике оставалосьниже токсического уровня [103, 342].Несмотрянаобнадеживающиерезультаты,методикаместнойинфильтрации большими объемами местного анестетика пока не получилаширокого распространения, в связи с трудностями ее точного воспроизведенияразличными врачами.При эндопротезировании крупных суставов у онкологических больныхэтот способ может встретить значительные препятствия из-за нестандартных ибольших по размеру оперативных доступов, огромной площади раневойповерхности, а также необходимости соблюдения принципов абластики.1.4.5 Интраоперационное обезболиваниеВ Российских НИИ травматологии и ортопедии и ведущих хирургическихклиниках при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностейнаиболее часто используют нейроаксиальные блокады: спинальную анестезиюоднократно или в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией [1, 3, 4,23, 25, 38, 40, 55, 71, 80, 81].
В 2007 г. А.М. Овечкиным с соавт. предложенпротоколспинально-эпидуральнойанестезииприэндопротезированиитазобедренного сустава [55]. Большой вклад в развитие и внедрениеспинальной анестезии в повседневную отечественную практику внесли трудыВ.А. Корячкина, Е.М. Шифмана, Е.А. Петрова, С.С. Юдина.Спинальная анестезия, прерывая ноцицептивную стимуляцию, способнанадежно защитить пациента от боли во время операции [57]. Существеннымнедостатком данного метода является частое развитие артериальной гипотензиивследствие распространенной симпатической блокады.69Односторонняя спинальная анестезия, различные варианты которойподробно изучены в диссертационных работах Р.Е.
Лахина, А.С. Козырева,А.А. Хряпы [32, 41, 79], несколько безопаснее традиционной: лучшеуправляема и сопровождается более стабильной гемодинамикой, однакотребует большего количества времени на выполнение и имеет меньшуюпродолжительность анестезии и анальгезии, за счет меньшей дозировкииспользуемого местного анестетика. Риск развития артериальной гипотензиисохраняется и при монолатеральном спинальном блоке.Спинальнойанестезиисопутствуетнизкийуровеньуправленияжизненно-важными функциями больного. Нетрудно представить, сколько задачодновременно возникает у анестезиолога, если внезапно, во время операции вусловиях спинальной анестезии с сохранением сознания и самостоятельногодыханиябольного,развиваетсязначимоекровотечениеспадениемартериального давления, спутанностью или потерей сознания, развитием гипоили апноэ, необходимостью срочной трансфузии донорских компонентовкрови.
Поэтому данный вид обезболивания может быть опасен у больных сриском возникновения большой интраоперационной кровопотери.Бесспорным плюсом общей анестезии является комфорт пациента.Катетеризация периферической вены с последующим введением современныхгипнотиков (пропофол, реже барбитураты) обеспечивает быстрое, гладкое,незаметное для больного засыпание. Подавляющее большинство больных, вслучае выбора между общей анестезией и любыми методами регионарногообезболивания предпочитает «сначала уснуть, а потом пусть выполняют любыеманипуляции».
Хирургические условия при эндопротезировании крупныхсуставов под общей анестезией идеальные: больной спит, полностьюрасслаблен.К преимуществам общей анестезии заслуженно относится управляемыйконтроль основных жизненно-важных функций больного (сознания, дыхания идыхательных путей, кровообращения, мышечного тонуса), что лежит в основебезопасности пациента.70Главнойпроблемойобщейанестезиисчитаетсяненадлежащееобезболивание. Болевые импульсы из операционной раны, устремляющиеся кцентральной нервной системе, во время наркоза могут быть блокированытолько частично, с помощью введения наркотических анальгетиков, причем вбольших дозах, неизбежно оказывающих выраженное побочное действие(угнетение сознания, дыхания, ваготония, парез кишечника, тошнота, рвота).Наркоз создает лишь иллюзию обезболивания [54].Как спинальная, так и общая анестезия – это приемлемые на времявмешательства способы анестезии, не решающие проблем послеоперационнойанальгезии.
При эндопротезировании крупных суставов их можно применятьтолько в комплексе с надежной системой послеоперационного обезболивания.1.4.6 Мультимодальное обезболиваниеНи один из существующих анальгетиков или методов обезболивания, не всостоянии обеспечить полное или оптимальное обезболивание на фоненормального функционирования организма больного без значимых побочныхэффектовиличрезмерногонапряженияоборудования/системжизнеобеспечения. Осмыслив это, H. Kehlet и J.B. Dahl в 1993 г. предложиликонцепцию мультимодальной анальгезии, которая основана на использованиисочетания различных методов (режимов) или препаратов для обезболивания сцелью улучшения их эффективности (аддитивный или синергический эффект) содновременным снижением побочного действия за счет уменьшения дозировкикаждого анальгетика в отдельности [218].В течение следующего полутора десятка лет был накоплен значительныйопыт периоперационного обезболивания, выполнен анализ эффективности ибезопасности различных сочетаний методов и анальгетиков, результатомкоторого стали рекомендации по лечению послеоперационного болевогосиндрома, основанные на данных доказательной медицины и специфичные дляразличных вмешательств [297].711.4.7 РезюмеВвиду отсутствия отечественной системы внутривенной опиоиднойанальгезии в условиях хирургических отделений с целью обеспечениякачественного обезболивания после эндопротезирования крупных суставов уонкологических больных следует использовать продленную эпидуральную илипродленную проводниковую анальгезию.
Для обезболивания во времявмешательства любой из этих методов анальгезии можно сочетать с общей илиспинальнойподхода,анестезией.кРуководствуясьрегионарнымблокадампринципомнеобходимомультимодальногодобавлятьнаиболееэффективные и безопасные комбинации системных анальгетиков (рисунок 2).Эпидуральная +системная анальгезияОбщаяанестезия+СпинальнаяанестезияРисунок2Проводниковая +системная анальгезия–Схемавысококачественногопериоперационногообезболивания при эндопротезировании крупных суставов конечностейВ такую схему заложен принцип превентивного обезболивания, то естьпредупреждения и лечения боли до разреза, во время операции и в течениевсего периода после вмешательства пока существует болевая стимуляция.Помимо высокой эффективности, методы обезболивания должны бытьбезопасными: не вызывать тяжелой артериальной гипотензии, сохранятьрезервы организма в случае развития синдрома имплантации костного цемента,значительной кровопотери во время или после операции, не увеличивать рискосложнений при назначении антикоагулянтов с целью медикаментознойпрофилактикиилилечениятромбоэмболическихосложнений,препятствовать раннему вставанию с кровати и активизации больного.не72Необходимосравнить эффективность и безопасность продленнойэпидуральной или проводниковой анальгезии при данных вмешательствах напротяжениивсегопериоперационногопреимуществ и недостатков каждого из них.периодасцельюопределения73ГЛАВА 2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
