Диссертация (1139488), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Общая характеристика клинических наблюденийДанная работа является клинической и основана на примененииразличных методов регионарного обезболивания при эндопротезированиикрупных суставов у онкологических больных. Тема исследования одобренаэтическим комитетом ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России от26.06.2014 г. Исследование выполнено на базе НИИ клинической онкологииФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.

Блохина» Минздрава России в период с 2006 по 2015 гг.В основу клинического исследования положены данные, полученные врезультате обследования 787 больных, которым в связи с наличием костнойопухоли выполнены операции удаления опухоли с резекцией костей изамещением дефекта эндопротезом. Результаты 308 наблюдений были оцененыретроспективно (эндопротезирование тазобедренного сустава – 52, коленного –198, тотального бедра – 12, плечевого сустава – 46 случаев), 479 наблюдений –проспективно.Критерии включения: больные с опухолями костей, госпитализированные для удаленияопухоли с последующим замещением дефекта эндопротезом; информированное добровольное согласие пациента на участие висследовании; возраст от 18 лет.Критерии исключения: наличиеабсолютныхпротивопоказанийдляэпидуральнойилипроводниковой анальгезии; отказ пациента от проводимого исследования.Из787наблюдений586былопредставленоэндопротезированием суставов (рисунок 3, таблицы 3, 4).первичным74абдгвезжРисунок 3 – Эндопротезирование различных суставов/сегментов уонкологическихбольных:а)тазобедренный,б)коленный(резекциядистального отдела бедра), в) коленный (резекция проксимальных отделовкостей голени), г) тотальное бедро, д) голеностопный, е) плечевой, ж)тотальное плечо, з) локтевойРевизионноевмешательство,связанноеснестабильностьюранееустановленного эндопротеза, наиболее часто требовалось в группе коленной75артропластики – 125 наблюдений.

Изредка приходилось выполнять коррекцию(замена некоторых элементов эндопротеза без переустановки ножек) илиудаление эндопротеза (в связи с развитием инфекции) (таблицы 3, 4).Таблица 3 – Распределение больных по типу вмешательства приоперациях на нижних конечностяхВыполненные операции Первич ное(n=479)Эндопротезированиетазобедренного суставаЭндопротезированиеколенного суставаТотальноеэндопротезированиебедренной костиЭндопротезированиеголеностопного суставаРевизионное(n=140)9711Коррекцияэндопротеза(n=26)4Удалениеэндопротеза(n=24)233612521213331113100Таблица 4 – Распределение больных по типу вмешательства приоперациях на верхних конечностяхВыполненные операцииПервичное(n=107)Ревизионное(n=10)986Коррекцияэндопротеза(n=1)1540400Эндопротезированиеплечевого суставаЭндопротезированиелоктевого суставаТотальноеэндопротезированиеплечевой кости80% операций (633/787) выполнено хирургом, специализирующимся вобластиэндопротезированиясуставовболее30лет,выполнившимсамостоятельно к началу исследования более 500 операций.

Остальные – тремя76другими с гораздо меньшим опытом (самостоятельно выполнили менее 70подобных вмешательств).Средипервичныхновообразованийкостейнижнихконечностейпреобладала остеосаркома – 41% случаев. Метастатические поражения костейотмечались в 11% наблюдений (рисунок 4).Рисунок 4 – Структура опухолевого поражения костей нижнихконечностей, Мтс – метастазВструктурезлокачественныхновообразованийкостейверхнихконечностей наиболее часто встречалась хондросаркома (33% наблюдений),метастатические поражения были более частыми, по сравнению с нижнимиконечностями, в основном они были представлены метастазами рака почки(рисунок 5).77Рисунок 5 – Структура опухолевого поражения костей верхнихконечностей, Мтс – метастазВ соответствие с задачами были сформированы группы исследования взависимости от вида регионарного обезболивания. При операциях на нижнихконечностях сравнительному анализу подвергались группы эпидуральной(группа Э) и проводниковой (группа П) анальгезии, при вмешательствах наверхних конечностях – общей анестезии (группа ОА) и общей анестезии всочетании с проводниковой анальгезией (группа ОА+П) (таблица 5).Все эндопротезы устанавливали с применением цементной фиксацииножек.

Марку костного цемента определяли в соответствии с ортопедическойситуацией. В большинстве включённых в исследование случаев использовалиGentafix®3 (Teknimed S.A.S., Франция), характеризующийся низкой вязкостьюи повышенной эластичностью. Его введение всегда осуществляли с помощьюспециального шприца-инжектора. Незначительную часть составили пациенты,фиксацию эндопротеза у которых проводили костным цементом стандартнойвязкости Gentafix®1 (Teknimed S.A.S., Франция), введение которого выполняли78вручную. При проведении стандартного первичного эндопротезированияобласти коленного и голеностопного сустава использовали две дозы костногоцемента, при эндопротезировании других анатомических зон – одну дозу.Таблица 5 – Распределение больных по группам исследования взависимости от способов обезболиванияВыполненные операцииЭндопротезированиетазобедренного суставаЭндопротезированиеколенного суставаТотальноеэндопротезированиебедренной костиЭндопротезированиеголеностопного суставаЭндопротезированиеплечевого суставаЭндопротезированиелоктевого суставаТотальноеэндопротезированиеплечевой костиНижние конечностиГруппа ЭГруппа П(n=393)(n=276)71432962072414212Верхние конечностиГруппа ОАГруппа ОА+П(n=40)(n=78)40650904По окончании вмешательства в операционную рану устанавливалидренажи, которые удаляли через 3-4 дня.

В течение всего этого периодапациенты после эндопротезирования суставов нижних конечностей находилисьв кровати. Реабилитацию начинали после удаления дренажей, то есть на 5-6день. После операций на верхних конечностях больных ставили на ноги наследующий день после вмешательства. Средний срок госпитализации смомента операции до выписки больного (при неосложненном течении)79составлял 14-15 дней. Основные антропометрические показатели в группахисследования статистически значимо не различались (таблица 6).Таблица 6 – Сравнение антропометрических данных между группамиисследованияПоказательВозраст, летПол, мужПол, женВес, кгРост, смГруппаЭ(n=393)29ГруппаП(n=276)32(21; 45)(23; 50)209132(53%)(48%)184144(47%)(52%)6970(58; 81)(59; 83)170(164;176)24(20; 28)168(162;176)24(21; 28)Значение р0,105*ГруппаОА(n=40)37ГруппаОА+П(n=78)48(24; 55)(25; 59)2042(50%)(54%)2036(50%)(46%)7074(62; 83)(64; 85)168(163;173)27(22; 31)169(164;175)27(23; 30)0,173**0,173**0,492*0,101*Индекс0,105*массы тела,кг/м2Примечания: данные в виде Me (25%; 75%) или доли (%),Значение р0,063*0,702**0,702**0,237*0,433*0,661** критерий Манна-Уитни, ** критерий Хи-квадратКоличество больных, имевших сопутствующую патологию, такжестатистически значимо не различалось между группами исследования (таблица7).80Таблица7–СтруктурасопутствующейпатологиивгруппахисследованияСопутствующаяГруппаГруппаЗначеГруппаГруппаЗначепатологияЭПние рОАОА+Пние р(n=40)(n=78)1428(35%)(36%)13(4%)(4%)11(4%)(1%)1015(25%)(19%)1419(35%)(24%)711(18%)(14%)(n=393) (n=276)Заболевания сердечно-8051сосудистой системы(20%)(18%)Заболевания органов1710(4%)(4%)169(4%)(3%)12171(31%)(26%)6553тела более 30 кг/м2)(17%)(19%)Гипотрофия (индекс9759массы тела менее 20(25%)(21%)11 (3%)8 (3%)0,939**1 (4%)3 (4%)1,000#111860,415*18360,905*(28%)(31%)(45%)(46%)6234312(16%)(12%)(8%)(15%)дыханияЗаболевания органовжелудочно-кишечного0,547*0,649*0,586**0,923*0,877#0,789#трактаАнемия (гемоглобинменее12 г/дл)Ожирение (индекс массы0,154*0,374*0,320*0,483*0,279*0,602**кг/м2)Эндокринная патологияХронический болевойсиндромПатологический перелом0,209*0,260#* критерий Хи-квадрат** Хи-квадрат с поправкой Йетса#точный критерий ФишераДостоверных отличий между группами в количестве пациентов разныхфункциональных классов (по классификации ASA) также не было (таблица 8).81Таблица 8 – Структура функционального статуса больных в группахисследованияФункциональГруппаГруппаЗначеГруппаГруппаЗначеный классЭПние рОАОА+Пние р(n=393)(n=276)(n=40)(n=78)ASA I63 (16%) 47 (17%)ASA IIASA III283196(72%)(71%)0,732*18 (45%) 31 (40%)0,779*47 (12%) 33 (12%)0,999*2041(50%)(52%)2 (5%)6 (8%)0,362*0,847*0,715#* критерий Хи-квадрат#точный критерий Фишера2.2 Характеристика методов обезболивания2.2.1 Периоперационное анестезиологическое обеспечениеПри вмешательствах на нижних конечностях для обезболиванияприменялиобщуюпериоперационнойилиспинальнуюэпидуральнойанестезиюиливпроводниковойкомбинациисанальгезией.Эндопротезирование суставов верхних конечностей выполняли под общейанестезией или общей анестезией в сочетании с проводниковой анальгезиейплечевого сплетения.Общая анестезия включала индукцию (фентанил в дозе 100 мкг,пропофол в дозе 1,2-1,5 мг/кг, рокурония бромид в дозе 0,6 мг/кг), установкуларингеальноймаски(режеинтубациютрахеи)инизкопоточнуюискусственную вентиляцию легких с подачей газообразной смеси 1 л/мин.Поддержание анестезии осуществляли севофлюраном в концентрации 0,8-1,0минимальной альвеолярной концентрации.

В отсутствие регионарных блокадпериодически добавляли фентанил по 100 мкг, ориентируясь на клиническиепризнаки (тенденция к учащению сердцебиения, артериальной гипертензии,82снижение амплитуды плетизмограммы). При наличии регионарных блокаддополнительного введения фентанила обычно не требовалось, однако еслитакая необходимость возникала, его, несомненно, добавляли.Для эпидуральной анальгезии катетер № 18G (Perifix® ONE, B|BraunMelsungen AG, Германия) устанавливали перед вводным наркозом на уровнеL3-4.

Характеристики

Список файлов диссертации