Диссертация (1139488), страница 15
Текст из файла (страница 15)
После отрицательной аспирационной пробы и положительногоэлектротеста дробно вводили 10 мл 0,2% ропивакаина. Затем устанавливалипериневральныйкатетернаглубину3-5см,черезкоторыйпослеотрицательных аспирационных проб добавляли еще 5-10 мл 0,2% ропивакаина(рисунок 7).89Рисунок 7 – Блокада бедренного нерва в левой паховой области:вертикальная линия – проекция латерального края бедренной артерии,горизонтальная – паховая складкаБлокада бедренного нерва с помощью ультразвуковой визуализации.После обработки кожи антисептиком ультразвуковой датчик, покрытыйстерильнойперчаткой,устанавливаличутьнижепаховойВизуализировали артериальный(е) и венозный(е) сосуды (рисунок 8).складки.90AFVFAPFlateralРисунок 8 – Ультразвуковое изображение бедренного нерва (нервобозначен стрелками).
AF – arteria femoralis, APF – arteria profunda femoris, VF –vena femoralisЛатерально от бедренной артерии под fascia iliaca, находили бедренныйнерв в виде овальной гиперэхогенной структуры. После инфильтрации кожи иподкожной клетчатки 0,5% лидокаином проводили иглу к бедренному нерву пометодике «вне плоскости датчика», дробно по 1-2 мл вводили 0,2% ропивакаин10 мл, при необходимости меняя положение иглы, таким образом, чтобыместный анестетик охватил вокруг все нервные структуры (рисунок 9). Затемустанавливали периневральный катетер, через который после отрицательныхаспирационных проб добавляли еще 5-10 мл 0,2% ропивакаина.Во избежание подтекания местного анестетика из точки вкола припоследующей его продленной инфузии через периневральный катетернеобходимо добиваться одного, а не нескольких проколов fascia iliaca.91Рисунок 9 – Схема блокады бедренного нерва под контролем ультразвукапо методике «вне плоскости датчика»: нерв обозначен желтым цветом, местныйанестетик – черным, игла – белым (здесь и далее весь иллюстративныйматериал выполнен автором работы)3.
Блокада бокового кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris lateralis).Анатомическое расположение этого нерва весьма вариабельно. Точку вколаопределяли на расстоянии 2 см медиальнее и 2 см каудальнее передней верхнейостиподвздошнойкости.Послеобработкикожиантисептикомперпендикулярно коже проводили иглу для внутримышечных инъекций(калибром 21G) до ощущения потери сопротивления после прохожденияфасции (fascia iliaca).
После отрицательной аспирационной пробы вводили 0,2%ропивакаин 5 мл под фасцию и 5 мл над фасцией при извлечении иглы,стремясь вводить веерообразно по 1-1,5 мл.При наличии ультразвукового аппарата после обработки паховой областиантисептиком устанавливали датчик на латеральную треть паховой складки.Определяли m. sartorius, смещали датчик латеральнее, чтобы лоцироватьпромежуток между m.
sartorius и m. tensor fasciae latae, ключевым ориентиромбыл латеральный край m. sartorius. Если нерв виден, он определялся в виденебольшой гиперэхогенной овальной структуры между указанными мышцамина глубине 0,5-1 см. Обычно нерв, спускаясь по передней поверхности m.92sartorius, отклоняется латерально и попадает в промежуток между указаннымимышцами (рисунок 10).CFLиглаm. sartoriusTFLlateralРисунок 10 – Блокада бокового кожного нерва бедра: кончик иглы поднервом. TFL – m. tensor fasciae latae, CFL – n. cutaneus femoris lateralisПроводя иглу по методике «в плоскости датчика», после отрицательнойаспирации стремились ввести 0,2% ропивакаин небольшими порциями по 1 млв количестве 5 мл таким образом, чтобы местный анестетик окружил нерв(«симптом бублика», рисунок 11).
Если нерв обнаружить не удавалось, тоинфильтрировали клетчатку над передне-боковым краем m. sartorius и впромежутке между указанными мышцами.93Рисунок 11 – Боковой кожный нерв после блокады окружен наропином4. Блокада крестцового сплетения (plexus sacralis) по N.Y. Mansour [248].В положении больного на боку (как при выполнении блокады поясничногосплетения) определяли ориентиры: на линии, соединяющей заднюю верхнююость подвздошной кости и седалищный бугор, наносили отметку на расстоянии6 см от задней верхней ости. Эта отметка служила точкой вкола. Послеобработки кожи антисептиком проводили инфильтрацию 0,5% лидокаиномточки вкола и подкожной клетчатки на всю глубину внутримышечной иглы.Первоначальную силу тока нейростимулятора устанавливали 1,0 мА, частоту60 Гц, длительность импульса 0,1 мсек.
Перпендикулярно коже проводилиизолированную иглу до появления подошвенного или тыльного сгибаниястопы. После появления сокращений убавляли силу тока до тех пор, покамышечные сокращения еще сохранялись или начинали пропадать при силе тока0,5-0,3 мА (обычно на глубине 6-9 см). После отрицательной аспирационнойпробы и положительного электротеста дробно вводили 10 мл 0,2%ропивакаина.
Затем устанавливали периневральный катетер на глубину 2-3 см,94через который после отрицательных аспирационных проб добавляли еще 10 мл0,2% ропивакаина (рисунок 12).абРисунок 12 – Обезболивание при эндопротезировании тазобедренногосустава: а) ориентиры при поясничной и парасакральной блокаде; б)установлены два катетера в поясничное и крестцовое сплетения5. Блокада седалищного нерва (n. ischiadicus) по Войно-Ясенецкому спомощью нейростимулятора. По верхнему краю большого вертела проводилипрямую линию в горизонтальной плоскости, вторая линия проходилавертикально по наружному краю седалищного бугра, на их пересеченииопределяли точку вкола.
После обработки кожи антисептиком проводилиинфильтрациюкожииподкожнойклетчатки0,5%лидокаином.Первоначальную силу тока нейростимулятора устанавливали 0,8 мА, частоту60 Гц, длительность импульса 0,1 мсек. Иглу внедряли в точке вколаперпендикулярно коже и постепенно проводили вглубь до появлениясокращений мышц голени (рисунок 13).95абРисунок 13 – Блокада седалищного нерва по методике Войно-Ясенецкого:а) проведение иглы; б) установка катетераСтремились добиваться подошвенного сгибания стопы.
Затем убавлялисилу тока до тех пор, пока мышечные сокращения еще сохранялись илиначинали пропадать при силе тока 0,4-0,3 мА (обычно на глубине 5-8 см).После отрицательной аспирационной пробы и положительного электротеставводили 10 мл 0,2% ропивакаина. Затем устанавливали периневральныйкатетер на глубину 2-3 см, через который после отрицательных аспирационныхпроб вводили еще 5-10 мл 0,2% ропивакаина.Не рекомендуется выполнять блокаду седалищного нерва под контролемнейростимуляции у пациентов с моторными нарушениями, например, парезомобщего малоберцового нерва: даже при правильном положении иглы движенийстопы не будет, что повлечет дальнейшее продвижение иглы в нерв.6. Блокада поверхностного шейного сплетения(plexus cervicalissuperficialis) с помощью ультразвуковой навигации.
После обработки кожиантисептиком ультразвуковой датчик, покрытый стерильной перчаткой,устанавливали на шее на уровне С6. Визуализировали артериальный ивенозный сосуды. Латерально от сосудов непосредственно под латеральнымкраем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы находили поверхностное96шейное сплетение в виде мелких овальных гипоэхогенных структур (рисунок14).Рисунок 14 – Схематичное изображение анатомии межлестничногопространства на уровне С6После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки 0,5% лидокаиномпроводили иглу по методике «в плоскости датчика» к поверхностномушейному сплетению, дробно по 1-2 мл вводили 0,2% ропивакаин в объеме 5 мл,при необходимости слегка меняя положение иглы, таким образом, чтобыместный анестетик охватил вокруг все нервные структуры (рисунок 15).Рисунок 15 – Схема блокады поверхностного шейного сплетения науровне С6, местный анестетик черным цветом97Иглу продвигали в направлении магистральных сосудов шеи, поэтому ихвизуализацию считали необходимым условием для безопасного выполненияданной методики.7.Блокадамежлестничнымплечевогодоступомсплетенияспомощью(plexusbrachialis)ультразвуковойнизкимвизуализации.Классическая межлестничная блокада подразумевает введение местногоанестетика на уровне С6, однако в этом случае велика вероятность того, чтоместный анестетик не охватит нижние корешки плечевого сплетения (С8-Th1)[24].
Мы выполняли блокаду несколько ниже, на том уровне, где стволыплечевого сплетения разделялись. Несмотря на то, что количество нервныхэлементов здесь больше, они расположены компактнее, что облегчало ихинфильтрацию местным анестетиком, особенно в послеоперационный периодчерез установленный катетер. Кроме того, более дистальное (по отношению кпозвоночному столбу) проведение иглы практически полностью исключалослучайное ее проникновение под дуральные муфты корешков спинномозговыхнервов (длина которых может достигать 6 см) с непреднамеренным развитиемтотального спинального блока в случае введения местного анестетика.После обработки кожи антисептиком ультразвуковой датчик, покрытыйстерильной перчаткой, устанавливали на шее на уровне С6.
Визуализировалиартериальный и венозный сосуды. Латерально от сосудов между передней исредней лестничными мышцами находили плечевое сплетение в виде округлыхгипоэхогенных структур. Плавно спускали датчик каудально вдоль плечевогосплетения до момента бифуркации нервных стволов, находили самоекомпактное расположение сплетения (рисунок 16). После инфильтрации кожи иподкожной клетчатки 0,5% лидокаином проводили иглу по методике «внеплоскости датчика» к плечевому сплетению, дробно по 1-2 мл вводили 0,2%ропивакаин в объеме 10 мл, при необходимости слегка меняя положение иглы,таким образом, чтобы местный анестетик охватил вокруг все нервныеструктуры (рисунок 17).98SCMSAPl. brachialislateralРисунок 16 – Ультразвуковое изображение плечевого сплетения науровне С7. SCM – m.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
