Диссертация (1139488), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Оценка влиянияэпидуральнойанальгезии на силумышц нижнихконечностейПроспективное,нерандомизированное,сериинаблюденийПроспективное,нерандомизированное,сериинаблюденийПроспективноерандомизированноеклиническоеисследованиеИзучаемыепараметрыОбъем кровопотери,перелитыхжидкостей, диуреза,предикторыкровопотериКоличествособранной в аппаратаутокрови, отмытыхаутоэритроцитов,использованных доздонорскихэритроцитов и СЗП512Частота развития ипредикторытромбозов венПо видуэндопротезирования294Частота развития ипредикторы синдромаимплантациикостного цементаГруппыэпидурального (n=34) ипроводникового (n=97)обезболиванияГруппыэпидуральногообезболивания (n=22) иконтроля(n=23)131Ударный объем,сердечный выброс,сердечный индекс,общеепериферическоесосудистоесопротивлениеСила мышцсгибателей иразгибателейколенного сустава45105Продолжение таблицы 107.
Оценкаэффективностикатетеризациибедренного нервапод контролемультразвука илинейростимуляции8. Оценкаэффективности ибезопасностипродленнойпроводниковой илиэпидуральнойанальгезии послеэндопротезированиясуставов нижнихконечностей9.Оценкаэффективности ибезопасностикомбинированногообщего ипроводниковогообезболивания илиобщей анестезиипослеэндопротезированиясуставов верхнихконечностейПроспективноенерандомизированное,сериинаблюденийГруппыультразвука(n=91) инейростимуляции (n=42)133Уровень боли в покоепосле операции,потребность вдополнительномназначении опиоидовПроспективное,нерандомизированное,сериинаблюденийГруппыэпидурального (n=122) ипроводникового (n=282)обезболивания404Уровень боли ипотребность вдополнительномназначении опиоидов,частота неудач иосложнений,техническиеособенностивыполнения блокадПроспективное,нерандомизированное,сериинаблюденийГруппаобщейанестезии ипроводниковойанальгезии(n=72) всравнении сгруппойобщейанестезии(n=17)89Уровень боли ипотребность вдополнительномназначении опиоидов,частота неудач иосложнений,техническиеособенностивыполнения блокад2.5 Статистический анализ данныхПри статистической обработке данных с помощью пакета прикладныхпрограмм Statistica версия 6.1 (StatSoft Inc.
1984-2004, США) качественныепризнакивыражаликоличественныхвдоляхпризнаковотобщегонормальному(процентах).распределениюСоответствиеопределялиспомощью теста Шапиро-Уилка. При несоответствии Гауссову распределениюколичественные данные выражали в виде медианы и квартилей: Ме (Q1; Q3),статистически значимую разницу между зависимыми группами (этапамиисследования)вычислялиспомощьюнепараметрическогокритерияВилкоксона. Для сравнения двух независимых групп применяли U-тест Манна-106Уитни, частот бинарного признака в двух несвязанных группах – критерий Хиквадрат (χ2) или двусторонний точный критерий Фишера.Двусторонний точный критерий Фишера был методом выбора в случае,если частота признака хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот быламеньше 5. Если частоты хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых были от 5до 10, применяли критерий Хи-квадрат с поправкой Йетса.
При количествеабсолютных частот 10 и более – использовали классический критерий Хиквадрат по Пирсону [68].Исследование связи бинарного (зависимого) признака с несколькимиколичественнымипризнакамиикачественнымипроводилирегрессионногоанализа.снезависимымипомощьюДля(прогностическими)многофакторногооценкилогит-моделилогистическоговыбранметодмаксимального правдоподобия, минимизации функции потерь – квазиньютоновскийалгоритм.Сцельюудобствавосприятияматериалапромежуточные этапы многофакторного анализа в виде однофакторногоанализа не включали в описание результатов.Критической величиной уровня значимости при проверке статистическихгипотез считали 0,05.107ГЛАВА 3.
ОЦЕНКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ИСПОСОБОВ ЕЕ КОРРЕКЦИИ3.1 Оценка продолжительности вмешательств и периоперационнойкровопотериМедиана продолжительности операций эндопротезирования суставовконечностей составила примерно 3 часа (таблицы 11 и 12).Таблица11–Продолжительностьвмешательствиструктурапериоперационной кровопотери в зависимости от вида эндопротезированиясуставов нижних конечностейДлительностьЭндопротезированиетазобедренногосустава(n=114)180(150; 220)700(500; 1400)Эндопротезированиеколенногосустава(n=503)Эндопротезированиебедреннойкости(n=38)160(130; 200)500(400; 700)195(250; 340)1500(925; 2175)Эндопротезированиеголеностопногосустава(n=14)135(115; 158)400(300; 500)до 15% ОЦК55 (48%)337 (67%)4 (11%)11 (79%)15–29% ОЦК30 (26%)119 (24%)13 (34%)2 (14%)30–49% ОЦК18 (16%)41 (8%)10 (26%)1 (7%)≥50% ОЦК11 (10%)6 (1%)11 (29%)0операции и объемкровопотериДлительностьоперации, минКровопотеря вовремя операции, млВ том числе, чел:Послеоперационная5807251285кровопотеря, мл(405; 873)(400; 1000) (878; 1493)Суммарная136012102500периоперационная(1000; 2570) (900; 1570) (2070; 3280)кровопотеря, млПримечание – Данные в виде Ме (Q1; Q3) или доли (%)310(245; 445)720(515; 925)Наибольший объем кровопотери отмечался при экстирпации бедреннойкости с последующим тотальным эндопротезированием бедра.
Установка108эндопротезов коленного и плечевого суставов сопровождалась примерноодинаковой умеренной потерей крови, в то время как при вмешательствах натазобедренномсуставеобъемкровопотерибылнескольковыше.Эндопротезирование голеностопного или локтевого суставов сопровождалосьнезначительной кровопотерей.Таблица12–Продолжительностьвмешательствиструктурапериоперационной кровопотери в зависимости от вида эндопротезированиясуставов верхних конечностейДлительность операциии объем кровопотериЭндопротезированиеплечевогосустава(n=105)150 (120; 180)Эндопротезированиелоктевогосустава(n=9)120 (104; 150)Длительность операции,минКровопотеря во время500200операции, мл(300; 1000)(200; 400)В том числе, чел:69 (65%)8 (89%)до 15% ОЦК15–29% ОЦК25 (24%)1 (11%)30–49% ОЦК7 (7%)0≥50% ОЦК4 (4%)0Послеоперационная450190кровопотеря, мл(280; 515)(120; 410)Суммарная1060470периоперационная(640; 1425)(340; 810)кровопотеря, млПримечание – Данные в виде Ме (Q1; Q3) или доли (%)Эндопротезирование плечевойкости(n=4)225 (203; 268)700(575; 1100)2 (50%)1 (25%)1 (25%)0670(645; 715)1260(1240; 1970)Резекции длинных трубчатых костей в связи с их опухолевымпоражением вряд ли можно было отнести к «стандартным» вмешательствам,так как отмечался довольно большой разброс интраоперационной кровопотери,которая в основном была незначительной или умеренной, однако нередкопревышала 30% ОЦК и даже становилась массивной, что требовало постояннойнастороженности и своевременной коррекции.109Приэндопротезированиитазобедренногосуставамассивнаяинтраоперационная кровопотеря отмечалась в 10%, коленного – 1%, тотальногобедра – 29% случаев.
Использование спинальной или эпидуральной анестезиипри массивной кровопотере у больных с сохраненным сознанием исамостоятельнымдыханиеммоглостатьрискованным.Сочетаниеэпидуральной анальгезии с поверхностной общей анестезией на фонеискусственной вентиляции легких позволяло обеспечить полный контрольверхнихдыхательныхпутей,системыдыханияикровообращениясконцентрацией усилий на возмещении кровопотери.Объемконечностейкровопотерисоставилпослепримерноэндопротезирования60-75%отсуставовнижнихинтраоперационной,заисключением операций эндопротезирования коленного сустава, после которыхмедиана потеря крови по дренажам в 1,45 раза превышала интраоперационную.После эндопротезирования суставов верхних конечностей по дренажамвыделялось еще почти столько же крови (90-95%), сколько было потеряно вовремя операции.
Такие жесткие условия предъявляли особые требования кбезопасности методов послеоперационного обезболивания, в связи с ихприменением на фоне продолжающейся потери крови.3.2 Оценка способов коррекции кровопотери3.2.1 Инфузионная терапияИнтраоперационная кровопотеря в объеме 300-700 мл (6-14% ОЦК), какправило, не требовала трансфузии донорских компонентов крови. У даннойкатегории больных во время операции было достаточно примененияинфузионной терапии.
Кровопотеря свыше 15% ОЦК часто сопровождаласьпереливанием компонентов крови (таблица 13).110Таблица 13 – Зависимость потребности в переливании донорскихкомпонентов крови от объема интраоперационной кровопотериКатегории больныхКровопотеря без переливаниядонорских компонентовЭндопротезированиеЭндопротезированиесуставов нижнихсуставов верхнихконечностейконечностей(n=669)(n=118)500500(400; 600)(300; 700)10 (7; 13)10 (6; 14)12001500(700; 1775)(675; 2350)28 (19; 40)32 (16; 41)крови, мл% от ОЦККровопотеря, с трансфузиейдонорских компонентовкрови, мл% от ОЦКПримечание – Данные в виде Ме (Q1; Q3)Об адекватности проводимой инфузионной терапии можно было судитьпо нормальному почасовому диурезу, превышающему 100 мл/час (таблица 14).Ни у одного из пациентов в периоперационный период не отмечалосьпризнаков почечной недостаточности.
Общий объем инфузии 2500-3000 мл сдолей коллоидных растворов примерно 1/3 от этого количества позволялкомпенсировать дефицит жидкости во время операции, поддерживать объемциркулирующей крови на достаточном уровне, способствуя стабилизациипоказателей кровообращения. Темп инфузии 10-15 мл/кг/час был достаточнымдля компенсации умеренной вазодилатации, связанной с симпатическойрегионарной блокадой на фоне операционной кровопотери.111Таблица 14 – Инфузионная терапия и диурез при различных вариантахэндопротезированияПоказателиинфузии и диурезаКоллоиды, млКристаллоиды, млОбщий объеминфузии, млСкорость инфузии,мл/кг/часДиурез заоперацию, млПочасовой диурез,мл/часПоказателиинфузии и диурезаКоллоиды, млКристаллоиды, млЭндопротезирование суставов нижних конечностейТазобедренныйКоленныйБедреннаякость1000(500; 1000)2000(1600; 2600)3200(2500; 4750)15 (12; 20)1000(500; 1000)2000(1500; 2400)2800(2000; 3700)15 (11; 22)1500(1000; 1500)2600(2025; 3475)5450(3800; 6700)17 (13; 20)Голеностопный500(500; 1000)1500(1500; 2000)2400(2000; 2650)15 (12; 16)300(200; 500)111(67; 171)300(200; 500)120(75; 204)500(300; 700)104(78; 136)500(160; 675)114(94; 276)Эндопротезирование суставов верхних конечностейПлечевойЛоктевойПлечевая кость500(500; 1000)2000(1500; 2400)2500(2000; 3200)14 (11; 19)500(500; 1000)1250(1000; 1625)2000(1500; 2400)10 (8; 11)750(500; 1000)2250(1900; 2500)3000(2925; 3525)11 (10; 13)350(200; 400)133(100; 175)400(288; 500)105(86; 127)Общий объеминфузии, млСкорость инфузии,мл/кг/час250Диурез за(200; 400)операцию, мл100Почасовой диурез,(75; 167)мл/часПримечание – Данные в виде Ме (Q1; Q3)3.2.2 Трансфузия компонентов кровиПри увеличении объема кровопотери кроме инфузионной терапиивозникала необходимость в переливании донорских компонентов крови,которая наиболее высокой оказалась в группе экстирпации бедренной кости споследующим тотальным протезированием бедра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
