Диссертация (1139488), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Немалый диаметр этих сосудовдопускал формирование кровяных сгустков большого размера, а значительнаяскорость кровотока создавала предпосылки к их частичному (с формированиемфлотирующего компонента) или полному отрыву.При эндопротезировании суставов верхних конечностей до операциитромбы в венах плеча и предплечья больной конечности были выявлены у134одного пациента из 89 (1,1%). После операции тромбы в подкожных венахплеча на стороне операции обнаружены у четырех больных из 88 (4,5%).Больные с тромбами, выявленными до или после операции, получалинизкомолекулярный гепарин в лечебной дозе, рекомендуемой производителем,в течение всего периода пребывания в стационаре.Смертельных случаев, связанных с тромбоэмболией легочных артерий, атакже других клинических признаков этого тяжелого осложнения не былозафиксировано ни у одного больного (n=0/601).4.2 Выявление факторов риска возникновения тромбозов вен нижнихконечностей при эндопротезировании суставов нижних конечностей4.2.1 Тромбозы вен нижних конечностей перед операциейНакануне вмешательства тромбы в венах нижних конечностей былиобнаружены в 4,9% (n=25/512) случаев.
Выявлен один независимый фактор,повышающий вероятность предоперационных тромбозов вен – увеличениевозрастабольного.Приегоповышениина1годвероятностьпредоперационного тромбоза возрастала в 1,068 раз или на 6,8% (ОШ=1,068,95% ДИ 1,040–1,100, р=0,000).Уравнение регрессии имеет следующий вид: Y = –5,8889 + 0,066088В, гдеY = ln (P/(1–P), P – вероятность трансфузии, В – возраст (лет).График подогнанной функции с наложенными на него входными даннымипредставлен на рисунке 25.135Модель:Логистическая регрессияy=exp(-5,8889+(,066088)*x)/(1+exp(-5,8889+(,066088)*x))Вероятность тромбоза вендо операции100%80%60%40%20%0%102030405060708090Возраст (лет)Рисунок 25 – Зависимость частоты предоперационных тромбозов веннижних конечностей от возраста больного4.2.2 Тромбозы вен нижних конечностей после операцииПосле операции венозные тромбозы развились в 9,2% (n=45/487) случаев.При многофакторном анализе также выявлен один предиктор развитиятромбозов вен нижних конечностей – увеличение возраста больного, сповышением которого на 1 год риск тромбозов возрастал в 1,023 раза или на2,3% (ОШ=1,023, 95% ДИ 1,004–1,042, р=0,015).Уравнение регрессии имеет вид: Y = –3,2179 + 0,022704В, где Y = ln(P/(1–P), P – вероятность трансфузии, В – возраст (лет).
График подогнаннойфункции с наложенными на него входными данными представлен на рисунке26.136Модель:Логистическая регрессияy=exp(-3,2179+(,022704)*x)/(1+exp(-3,2179+(,022704)*x))Вероятность тромбоза венпосле операции100%80%60%40%20%0%102030405060708090Возраст (лет)Рисунок 26 – Зависимость частоты тромбозов вен нижних конечностейпосле операции от возраста больногоОстальные исследуемые признаки, включая вид новообразования илиспособ обезболивания (проводниковая или эпидуральная анальгезия, общая илиспинальная анестезия), не увеличивали риск периоперационных тромбозов вен(р>0,05).4.3 ОбсуждениеПониманиепреобладающегомеханизматромбообразованияможетпомочь оптимизировать сроки начала медикаментозной тромбопрофилактики.Возраст.
Была обнаружена четкая зависимость повышения частотывенозных тромбозов с увеличением возраста больного. По данным литературыриск тромбозов начинает возрастать после 40 лет [67, 69]. Пациенты сопухолямикостей,вотличиеотортопедическихбольных,были137преимущественно молодого возраста, что, по-видимому, служило основнымфактором, ограничивающим чрезмерную частоту развития тромбоза приданных вмешательствах.Патологический перелом костей. Иммобилизация или ограничениеподвижности, связанные с патологическим переломом костей, хотя формальноне вошли в 95% уровень статистической значимости (р=0,088), были оченьблизки к тому, чтобы стать предиктором предоперационных тромбозов вен.
Вдействующихбольные,зарубежных рекомендацияхгоспитализированныевуказано, что онкологическиестационариимеющиеограничениеподвижности, должны получать медикаментозную тромбопрофилактику [149,240, 247].Вес. Ожирение (индекс массы тела выше 30 кг/м2) в некоторыхисследованиях служило фактором риска развития венозных тромбозов [67, 69].Однако пациенты с опухолями костей были, как правило, с нормальной массойтела или даже несколько гипотрофичны, поэтому данный предиктор не имелбольшого значения в изучаемой когорте больных.Наиболее важным результатом оказалось отсутствие влияния способарегионарного обезболивания (продленной проводниковой по сравнению спродленной эпидуральной анальгезией) на частоту развития венозныхтромбозов.
Учитывая односторонний характер блокады периферическихнервов, были основания полагать, что частота тромбозов при проводниковомобезболивании могла быть выше, чем при эпидуральном, однако эти опасенияне подтвердились.4.4 РезюмеПри эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей уонкологических больных частота венозных тромбоэмболических осложненийостается высокой, их последствия могут быть самыми непредсказуемыми ипечальными.
У таких пациентов обязательна не только механическая, но имедикаментозная тромбопрофилактика.138Наиболее значимым предиктором развития тромбозов вен нижнихконечностей при данных вмешательствах было увеличение возраста больного.При наличии патологического перелома костей с ограничением подвижностиследует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов сразу послепоступления пациента в стационар. Для обезболивания данных вмешательствможноиспользоватьпроводниковуюпродленнуюанальгезиюбезэпидуральнуюувеличенияилипродленнуюрискавенозныхтромбоэмболических осложнений.В ходе проведенного анализа установлены следующие закономерности:1. До операции частота образования тромбов в венах нижних конечностейсоставила: перед эндопротезированием тазобедренного сустава – 13,2%(n=12/91), коленного сустава – 3,2% (n=12/376), голеностопного сустава – 7,1%(n=1/14), тотальным эндопротезированием бедренной кости – 0/31.2.
После операции частота образования тромбов в венах нижних конечностейсоставила: после эндопротезирования тазобедренного сустава 16,5% (n=13/79),коленногосустава– 7,4% (n=27/364), тотальногоэндопротезированиябедренной кости – 16,1% (n=5/31), голеностопного сустава – 0/13.3.
Независимым предиктором развития тромбозов вен, как до вмешательства,так и после эндопротезирования суставов нижних конечностей, былоувеличение возраста больного.4.Вероятностьразвитияпредоперационныхтромбозоввеннижнихконечностей может быть рассчитана по формуле: Y = –5,8889 + 0,066088В, гдеY = ln (P/(1–P), P – вероятность трансфузии, В – возраст (лет).5. У пациентов старше 40 лет с ограничением подвижности (например, приналичии патологического перелома костей нижних конечностей) целесообразнорассмотреть назначение медикаментозной тромбопрофилактики сразу послепоступления в стационар.6.Вероятностьразвитияпослеоперационныхтромбозоввеннижнихконечностей равна: Y = –3,2179 + 0,022704В, где Y = ln (P/(1–P), P –вероятность трансфузии, В – возраст (лет).1397. При эндопротезировании суставов верхних конечностей до операции тромбыв венах плеча и предплечья больной конечности были выявлены у одногопациента из 89 (1,1%), после операции тромбы в подкожных венах плеча настороне операции обнаружены у 4 больных из 88 (4,5%).8.
Летальность, связанная с тромбоэмболией легочных артерий, послеэндопротезирования суставов нижних (n=512) или верхних (n=89) конечностейсоставила 0%.9. Методы обезболивания, а именно, продленная проводниковая по сравнениюс продленной эпидуральной или общая анестезия по сравнению со спинальной,не оказывали влияния на частоту венозных тромбоэмболических осложнений.140ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ И ПРЕДИКТОРОВ РАЗВИТИЯСИНДРОМА ИМПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО ЦЕМЕНТА5.1 Частота синдрома имплантации костного цементаЧастота развития синдрома имплантации костного цемента составила: вовремя эндопротезирования тазобедренного сустава – 2,6% (n=1/38), коленного5,8% (n=11/190), тотального бедра – 0/12, голеностопного 7,1% (n=1/14),плечевого – 0/31, локтевого – 0/5, тотального плеча – 0/4.
Все случаи развитияданного осложнения представлены в таблице 21.Таблица 21 – Клинические проявления синдрома имплантации костногоцементаПротезируемый сустав1. Коленный2. Коленный3. Коленный4. Коленный5. Коленный6. Коленный7. Коленный8. КоленныйМоментпоявлениясимптомовВведениецементана фонетурникетаУстановкапротезаУстановкапротеза нафонетурникетаУстановкапротезаУстановкапротезаВведениецементаУстановкапротезаЧерез 3мин послеустановкипротезаУровеньсниженияSpO294УровеньсниженияАДсис/АДд40%/34%Нарушения ритмасердцаНетПродолжительностьсимптоматики,мин20Нет26%/22%Нет1293НетНет1592НетНет28930%/43%Нет1594НетНет289НетНет2690НетЧастаянаджелудочковаяэкстрасистолия24141Продолжение таблицы 219. Коленный10.
Коленный11. Коленный12.Тазобедренный13.ГоленостопныйНаиболееВведениецементаУстановкапротеза нафонетурникетаЧерез 3мин послеустановкипротезаЧерез 6мин послеустановкипротезаВведениецементапостоянным8711%/29%Нет2093НетНет15НетНет20Нет24%/28%Частаянаджелудочковаяэкстрасистолия,тригеминияНет90НетНет9ибыстровозникающим3признакомнеблагополучия было снижение SpO2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
