Диссертация (1139488), страница 19
Текст из файла (страница 19)
При наличии предоперационной анемии (Hb<12 г/дл) рискпереливания донорских компонентов крови резко возрастал.Остальные изучаемые предикторы, включая, вид злокачественногоновообразования или способ обезболивания (общая анестезия или сочетаниеобщей анестезии с проводниковой анальгезией) не являлись факторами рискааллогенных гемотрансфузий (р>0,05).1213.4 ОбсуждениеПотеря крови при эндопротезировании крупных суставов конечностей уонкологических больных характеризовалась высокой волатильностью.
Медианаинтраоперационной кровопотери при эндопротезировании тазобедренного,коленного и плечевого суставов составила 500-700 мл, в то время какмежквартильный разброс – 300-1400 мл. Медиана суммарной кровопотери былапочти в два раза больше – 1060-1360 мл, а разница между значениямиквартилей также оказалась четырехкратной – 640-2570 мл.Тотальное эндопротезирование бедренной кости следует выделить вотдельную группу вмешательств, которые почти всегда сопровождалисьбольшой, а в 29% случаев – массивной интраоперационной кровопотерей,суммарная периоперационная кровопотеря достигала 2100-3300 мл.Эндопротезированиеголеностопногоилилоктевогосуставасопровождалось незначительной кровопотерей.Научныйинтереспредставлялпоискфакторов,увеличивающихвероятность трансфузии донорских компонентов крови, особенно, изучениевлияния типа злокачественного новообразования и способа обезболивания начастоту трансфузии.
Заранее прогнозируя вероятность гемотрансфузии, можнозаблаговременно составить план анестезиологической защиты. Например, привысокомрискегемотрансфузийследуетвыбратьобщуюанестезию,искусственную вентиляцию легких, исключить спинальную анестезию,эпидуральнуюанестезию,ограничившисьэпидуральной,алучшепроводниковой анальгезией, заказать необходимое количество донорскихкомпонентов крови, постоянно иметь в распоряжении трансфузиолога, средствадля подогрева больного, инфузионные растворы.3.4.1 Факторы рискаОбъем кровопотери и предоперационный уровень гемоглобина.Наибольшее влияние на частоту переливания донорских компонентовкрови во время операции оказывали два фактора – объем кровопотери и122предоперационный уровень гемоглобина. Эта зависимость вытекает изпоказаний к трансфузии эритроцитов – снижение гемоглобина менее 8 г/дл исвежезамороженной плазмы – потеря крови свыше 30% ОЦК.
Объемкровопотери не известен до операции, поэтому не может быть предиктором,хотя для построения всей логической цепочки факторов риска этот показательнеобходим.Практически во всех работах, посвященных выявлению факторов рискатрансфузии при эндопротезировании суставов, уровень предоперационногогемоглобина имел наибольший прогностический вес. В основном авторыуказывали на значимый уровень гемоглобина менее 13 г/дл [6, 104, 164, 166,177, 207, 225, 259, 262, 309, 313], в отдельных сообщениях – менее 12 г/дл [278].Вес.
На основании веса больного рассчитывалось должное значениеобъема циркулирующей крови. Кровопотеря в объеме 1000 мл у мужчины 100кг составляла 14% ОЦК, при нормальном предоперационном уровнегемоглобина показаний к трансфузии донорских компонентов крови невозникало. У 50 кг женщины тот же объем кровопотери составлял 31% ОЦК,что требовало переливания эритроцитов и СЗП. Таким образом, вес пациента,несомненно, коррелировал с потребностью в гемотрансфузии, что быловыявлено в ряде работ [6, 97, 309]. Обнаружить эту связь удается не всегда.
Вопервых, количественная зависимость не столь велика, что требует большогообъема выборки, во-вторых, вес имеет значение лишь при определенномобъеме кровопотери (кровопотеря не должна быть слишком маленькой, нетребующей трансфузии, или слишком большой, при которой, почти всегда,нужно переливать компоненты крови).Пол. В отдельных работах в качестве предиктора гемотрансфузииуказывали женский пол [97]. Вероятно, это связано с меньшей массой тела иболее низким уровнем гемоглобина в женской популяции по сравнению смужской.Рост. Не являлся предиктором гемотрансфузии, хотя мог коррелироватьс весом больного.123Индекс массы тела.
Коррелировал с весом больного.Возраст. При эндопротезировании коленного сустава у ортопедическихбольных в некоторых исследованиях в качестве предиктора гемотрансфузииотмечали пожилой возраст больных (свыше 65 лет) [97, 105, 177, 277]. Труднопредположить механизм увеличения кровопотери и частоты трансфузии, таккак с увеличением возраста наоборот появляется тенденция к гиперкоагуляцииизамедлениюкровотока.Уонкологическихбольныхмедианаимежквартильный размах возраста составили 31 (22; 50) лет. Данный показательне оказывал влияния на частоту трансфузии.Транексам. В Кокрановской базе данных содержится мета-анализ,включающий более 250 рандомизированных контролируемых исследований собщим количеством наблюдений свыше 25000, который показал, чтоприменение эпсилон-аминокапроновой или транексамовой кислоты приразличныхвмешательствах,включаяортопедические,снижалообъемкровопотери и частоту аллогенной гемотрансфузии без увеличения рискапобочных эффектов (тромбозы) [183].
Данное диссертационное исследованиеподтвердилоположительныесвойстватранексама,втомчисле,приэндопротезировании крупных суставов у онкологических больных.Патологический перелом костей. Еще одним независимым факторомриска, обнаруженным в ходе анализа, был патологический перелом. Дляуточнения характера связи между патологическим переломом костей итрансфузией компонентов крови необходимы дальнейшие исследования.Предположительно, увеличение кровопотери и частоты трансфузии во времяоперации при наличии патологического перелома может быть связано стехническими сложностями удаления опухоли. Кроме того, потеря крови припереломе и ограничение подвижности больного могли способствоватьразвитию анемии.
Не исключено, что после возникновения патологическогоперелома костей запускаются патофизиологические процессы, направленные наместное заживление (формирование костной мозоли), включающие, в том124числе,неоангиогенез,являющийсяпричинойулучшениялокальногокровоснабжения, а значит и повышенной кровоточивости во время операции.Полихимиотерапия. Большинство химиотерапевтических препаратоввызывают миелосупрессию. Угнетение красного ростка кроветворения ведет канемии, служащей главным предиктором гемотрансфузии у данных пациентов.Большое значение имеет выбор оптимального срока с момента окончанияхимиотерапии до начала операции для восстановления гемоглобина доприемлемого уровня.
На основании графика зависимости частоты трансфузииот уровня гемоглобина, а также данных литературы, целевым уровнемгемоглобина перед операцией, вероятно, следует считать 12-13 г/дл.Видновообразования.Различныевариантыпервичногоиливторичного/метастатического поражения костей не оказывали статистическизначимоговлиянияначастотутрансфузиикомпонентовкрови.Гистологическое строение злокачественного новообразования имело значениев выборе тактики лечения, например, лечение остеосаркомы начиналось спроведения полихимиотерапии, а при метастазе рака почки полихимиотерапиюне проводили. Кроме того, при больших размерах опухоли или, тем более,признаках ее распада, часто отмечалась анемия.Турникет.
При эндопротезировании коленного, голеностопного илилоктевого суставов была возможность накладывать пневмотурникет сдозированнойпостояннойавтоматическойкомпрессиейоперируемойконечности. Отсутствие влияния турникета на частоту гемотрансфузии, повидимому, было связано с тем, что турникетом пользовались, как правило, втечение непродолжительного периода времени (20-50 минут), в основном, приработе вблизи сосудов или в момент цементной установки ножек эндопротезадля осушения костного канала. Учитывая медиану продолжительностиопераций 160-210 мин, такое кратковременное пережатие локального кровотокане оказывало влияния на кровопотерю и ее возмещение, хотя при удаленииопухолей с угрозой кровотечения эта манипуляция могла оказаться полезной.125Несмотря на то, что предварительная установка турникета сталастандартной процедурой при данных вмешательствах, пережатие кровотоканачинали только по команде оперирующего хирурга, что происходило далеконе всегда – в 40% случаев.
Таким образом, кровесберегающая роль турникетазависела, в том числе, от мастерства хирурга.Использование турникета широко применяется во время ортопедическойколеннойартропластикипродолжительностивСШАподобныхидругихвмешательствстранах:менеедвухприсреднейчасоввремяналожения турникета обычно составляет около 70 мин., что позволяетсущественно ограничить кровопотерю [347]. В то же время результатыкрупного исследования, выполненного у 1159 пациентов при тотальнойколеннойартропластике,интраоперационную,нопоказали,нечтосуммарнуюприменениекровопотерю.жгутаснижалоКрометого,статистически значимо увеличивался риск развития тромбозов глубоких вен,болей в бедре, экхимозов, отека в области коленного сустава, гемартроза ираневой инфекции [179].
В силу противоречивых результатов оптимальнаяпродолжительность использования гемостатического жгута остается неясной.Обезболивание.Поданнымлитературыразличныевариантыэпидурального и проводникового обезболивания (эпидуральная анестезия,эпидуральная блокада в сочетании с общей анестезией, блокада поясничногосплетения в сочетании с общей анестезией, гипотензивная эпидуральнаяанестезия) по сравнению с общей анестезией способствовали снижению интраи послеоперационной кровопотери [267]. Считается, что уменьшение потерикрови связано с меньшим уровнем артериального и венозного давления воперационной ране в связи с симпатической блокадой, вызванной регионарнымобезболиванием.В данной работе при эндопротезировании суставов нижних конечностейрегионарный компонент анальгезии применялся во всех случаях, поэтомуразницы между группами исследования не обнаружено.126Хирург.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
