Диссертация (1139488), страница 16
Текст из файла (страница 16)
sternocleidomastoideus, SA – m. scalenus anteriorРисунок 17 – Схема низкой межлестничной блокады плечевогосплетения на уровне С7: игла обозначена белым, местный анестетик – черным,плечевое сплетение – желтым цветомЗатемустанавливалипериневральныйкатетер,черезкоторыйсаспирационными пробами вводили оставшееся количество (5-10 мл) местногоанестетика (рисунок 18).99Рисунок 18 – Установка периневрального катетера плечевого сплетения8. Блокада межреберно-плечевого нерва (n.
intercostobrachialis). Этот нерв,исходящийизкорешкаTh2,содержитчувствительныеволокна,обеспечивающие кожную иннервацию подмышечной области и внутреннейповерхности плеча до локтевого сустава. При вмешательствах на плечевомсуставе с кожным разрезом по передне-наружной поверхности плеча блокадаэтого нерва обычно не требуется. При эндопротезировании локтевого сустава итотальном эндопротезировании плечевой кости продленную блокаду плечевогосплетения целесообразно дополнять блокадой межреберно-плечевого нерва.Техника: выполняли подкожную инфильтрацию внутренней поверхностиплеча на границе с подмышечной ямкой 0,2% ропивакаином в объеме 5 мл,создавая поперечную «дорожку» двумя вколами стандартной иглы длявнутримышечных инъекций.
Иглу следует проводить строго под кожей, неуглубляясь, во избежание непреднамеренной пункции сосудов, одновременновыполняя аспирационную пробу. При отрицательной аспирации местныйанестетик вводили во время выхода иглы, а не в момент продвижения вперед(рисунок 19).100Рисунок 19 – Блокада межреберно-плечевого нерва в правойподмышечной области2.3 Характеристика методов исследованияВ ходе обследования пациентов отмечали их возраст, вес, рост, индексмассы тела, уровень гемоглобина до операции, гистологическое строениеопухоли, проведение полихимиотерапии до операции, наличие патологическогоперелома, функциональный статус по классификации Американского обществаанестезиологов (ASA), вид хирургического вмешательства и обезболивания,потребность в вазопрессорах, ваголитиках, трансфузии компонентов крови,продолжительность операции, объем инфузионной терапии, диуреза.Изучение гемодинамики. С помощью анестезиологического монитораDatex-Ohmeda S/5 AvanceTM (GE Healthcare, США) регистрировали следующиепоказатели: артериальное давление систолическое (АДсис), артериальноедавление диастолическое (АДд), артериальное давление среднее (АДср),измеренные неинвазивным способом с помощью манжеты, частоту сердечныхсокращений (ЧСС), насыщение гемоглобина кислородом (SpO2), отклонениеинтервала S–T от изолинии в отведениях II, V5, avL.Параметры центральной гемодинамики: ударный объем сердца (УО),сердечный индекс (СИ), сердечный выброс (СВ), общее периферическое101сосудистое сопротивление (ОПСС), изучали с помощью аппарата NICO (NonInvasive Cardiac Output Monitor, Novametrix Medical Systems Inc., США).Интраоперационную кровопотерю рассчитывали как сумму крови вбанке аспиратора с потерянной кровью в салфетках и операционном белье,определенной путем их взвешивания.
Объем кровопотери соотносили впроцентах к должному объему циркулирующей крови (ОЦК), который длямужчин принимали равным 70 мл на 1 кг, женщин – 65 мл на 1 кг массы тела[30]. Массивной считали кровопотерю 50% ОЦК и более. Послеоперационнуюкровопотерю определяли как весь объем отделяемого из операционной раны подренажам в течение всего срока их функционирования (3-4 дня).Выявление факторов риска переливания донорских компонентов крови,развития венозных тромбоэмболических осложнений, синдрома имплантациикостного цемента. В качестве факторов риска (предикторов) исследовалиследующие признаки: вес, рост, возраст, пол, индекс массы тела больного, видновообразования,предоперационныйуровеньгемоглобина,наличиепатологического перелома, проведение полихимиотерапии, использованиетурникета во время операции, степень мастерства хирурга в зависимости отколичества самостоятельно выполненных подобных операций (менее 70 илиболее 500), способ обезболивания.Исследование венозных сосудов нижних конечностей.
Перед операцией ина3-7-йденьпослеоперацииврачспециализированногоотделенияультразвуковой диагностики выполнял пациентам ультразвуковое дуплексноесканирование вен нижних конечностей аппаратом ACUSON Antares UltrasoundSystem (Siemens, Германия).Оценку силы мышц проводили с помощью механического динамометра.Определяли силу максимального произвольного изометрического сокращениямышц при сгибании и разгибании здоровой ноги в коленном суставе.Положение больного: лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном(на 90°) суставах. Просили пациента максимально согнуть или разогнуть ногу вколенном суставе, одновременно оказывая сопротивление в противоположную102движению сторону с помощью ремня (охватывающего голень по окружности,расположенной на 5 см проксимальнее межлодыжковой оси), присоединенногок динамометру, удерживаемому исследователем.
Регистрировали по трипопытки сгибания или разгибания коленного сустава с внесением в протоколсреднего значения.Офункции почек судили по количеству мочи, выделенной во времяоперации, скорости диуреза (мл/час), динамике креатинина в крови больного.Исследование кроветворной системы проводили с помощью определенияколичества форменных элементов крови (эритроцитов, тромбоцитов) методомэлектрическогосопротивления,концентрациигемоглобина(Hb)спектрофотометрическим методом с использованием лизирующего агента,указанного Международным Комитетом по Стандартизации в Гематологии(ICSH) с помощью автоматического анализатора MEK-6400K (Nihon KohdenCorp., Япония).Динамикукислотно-основногосостояниябольныхоценивалинаосновании исследований артериальной крови (капиллярная проба): pH, pCO2,электролиты определяли методом потенциметрии, рО2, глюкозу, лактат –методом амперометрии, гемоглобин и его фракции – методом спектрометрии наанализаторе ABL-800 FLEX для газов крови, параметров оксиметрии,электролитов и метаболитов (Radiometer Medical Aps., Дания).Системугемостазаоценивалинаоснованииактивированногочастичного тромбопластинового времени (АЧТВ), концентрации фибриногена,протромбинового времени, международного нормализованного отношения(МНО),которыеопределяликоагуляционнымметодомспомощьюавтоматического анализатора коагуляции крови Sysmex CA-500 (Sysmex,Япония).Уровень боли в области послеоперационной раны в состоянии покоя и припассивных движениях в оперированном суставе (сгибание на 30º) измеряли вбаллах по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) от 0 (нет никаких болевыхощущений) до 10 (самая сильная боль, которую можно представить).103Потребностьвдополнительномприменениинаркотическиханальгетиков после операции учитывали в случае назначения больному хотябы одной дозы промедола или дюрогезика.Адекватность используемых методов обезболивания во время операцииоценивалипообщепризнаннымклиническимпризнакам:насыщениюгемоглобина кислородом, показателям гемодинамики, кислотно-основногоравновесия, содержанию электролитов, глюкозы в плазме крови, скорости иобъему диуреза.Эффективность обезболивания используемых методов сравнивали путеманализа уровня боли по ЦРШ и потребности в дополнительном введениинаркотических анальгетиков после операции.Безопасностьбольногоприпримененииразличныхметодовобезболивания оценивали путем анализа количества неудач и осложнений,связанных с той или иной методикой.2.4 Дизайн диссертационной работыДиссертационнаяисследований(таблицаисследованиявходилиработа10).состоитВгруппыизнесколькихнерандомизированныебольных,клиническихпроспективныеразделенныеповидуэндопротезирования или способу обезболивания.
Для рандомизированногоисследования простую рандомизацию осуществляли на основании таблицыслучайных чисел, генерированной с помощью ППП Statistica версия 6.1(StatSoft Inc. 1984-2004, США).Этапы исследования определяли в зависимости от его вида и задач.Например, при изучении уровня боли этапы были следующие: 1 – сразу послепробуждения, 2 – через два часа после пробуждения, 3 – вечер в день операции,4-12 – утро, день и вечер в течение последующих трех дней. В остальныхисследованиях этапы обозначены на рисунках или при описании результатов.104Таблица 10 – Сводная таблица клинических исследований, включенных вдиссертационную работуНазваниеисследованияТиписследованияОбсервационноеГруппыисследованияПо видуэндопротезированияЧислонаблюдений7872.
Оценкаэффективностиинтраоперационнойаппаратнойреинфузии отмытыхаутоэритроцитовПроспективное, сериянаблюдений243. Оценка частоты ириска развитиявенозныхтромбоэмболических осложнений4. Оценка частоты ириска развитиясиндромаимплантациикостного цементаОбсервационноеГруппабольных сиспользованием вовремяоперацииаппарата«Cell Saver»По видуэндопротезирования1. Оценкакровопотери испособов еекоррекции5. Сравнительныйанализ показателейцентральнойгемодинамики впериод цементнойфиксацииэндопротеза6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
