Диссертация (1139480), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Но по результатам анализа биоптатов десны до лечения ипосле базового курса терапии не установлено зависимости неблагоприятноготечения пародонтита от активности воспаления, определяемой по наличию ивыраженностиинфильтрациинейтрофильнымилейкоцитами.Степеньвыраженности мононуклеарного воспалительного инфильтрата слизистойоболочки десны до инициации лечения также не является определяющимфактором для дальнейшего течения болезни, так как имеет невысокуюспецифичность, хотя демонстрирует высокую чувствительность и являетсястатистически значимым, но только в 1,5 раза повышает вероятностьнеблагоприятного течения болезни после начальной терапии (таблица 77).210Т а б л и ц а 77 - Чувствительность и специфичность лабораторныхпредикторов неблагоприятного течения пародонтита после базового курсалеченияПредикторыГистологическаястепень воспаления *Микробиологическиепоказатели биотопаполости рта (степеньдисбиоза)Наличиеполиморфногоаллеля IL-1β -511*ТНаличиеполиморфногоаллеляIL-1β +3953*ТНаличиеполиморфногоаллеляIL-1RN *2RНаличиеполиморфногоаллеляTNFα - 308*АГенотип IL-4* 3R3RZstatisticPSe,%Sp,%+LR- LR2,4730,01*85,1944,441,530,330,1320,8759,2644,441,050,923,2010,04*70,3766,672,110,893,050,0562,9633,330,941,1232,280,001*81,4892,3010,250,0114,430,001*85,1996,5928,40,1515,800,001*81,1844,671,480,42* – данный показатель в данной точке исследования имеетпрогностическое значение (предиктор) при p<0,05.
Se – Чувствительность; Sp– специфичность; +LR – Отношение правдоподобия для положительногорезультата; LR - Отношение правдоподобия для отрицательного результата.Высокую чувствительность и специфичность по отношению ксохранению мононуклеарного воспалительного инфильтрата в слизистойоболочке десны и неблагоприятному течению пародонтита после базового211курсатерапиипродемонстрировалииндивидуальныегенетическиепочтивсехарактеристикипротестированныепациентов.Наличиеполиморфного аллеля гена IL-1β -511*Т двукратно повышает рискнеблагоприятного течения пародонтита после лечения, а для носителейполиморфного аллеля гена IL-1RN *2R выявлен более, чем в 10 раз большийриск неблагоприятного течения пародонтита после лечения.
Наличие упациента полиморфного аллеля гена TNFα - 308*А, риск сохранениямононуклеарного воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке десныповышает в 28 раз.При анализе прогностической ценности изученных выше признаков доинициации лечения и после окончания базового курса терапии установлено,что оценка выраженности воспаления в слизистой оболочке десны после курсалечения имеет высокое прогностическое значение для дальнейшего теченияболезни.
Субъективность в оценке выраженности гиперемии, наличии отека,кровоточивостиприклиническомобследованииснижаетценностьполучаемой информации о состоянии тканей пародонта пациента, уступает винформативности гистологическому исследованию, которое позволяетопределить клеточный состав инфильтрата его локализацию (рисунок 65).Высокое прогностическое значение для неблагоприятного теченияпародонтита после базового курса лечения имеют генетические тесты наналичие полиморфных аллелей генов цитокинов, что делает их удобными инадежными инструментами для прогноза, по сравнению с клиническимипоказателями.212ГИСТСТЕП100Sensitivity: 100,0Specificity: 100,0Criterion : >2Sensitivity806040200020406080100100-SpecificityРисунок 65 - Степень выраженности мононуклеарного инфильтрата послебазового лечения – как предиктор «неблагоприятного» течения пародонтита.В нашем исследовании мы сопоставили выводы о характере теченияпародонтита с результатами, полученными на этапах проведения и послебазовой терапии, со случаями рецидивирования клинических признаковболезни и проанализировали изменения, которые претерпел воспалительныйинфильтрат,проанализироваликомбинацииполиморфныхаллелейвоспалительных цитокинов в группах больных с персистенцией и редукциейвоспалительного инфильтрата в слизистой оболочке десны с целью созданияудобной модели для прогнозирования течения болезни и реализацииперсонифицированного лечения этих больных.Для начала построения модели дискриминации нами проанализированвариант, при котором в модель дискриминации включены все достоверныепредикторы сохранения воспалительного инфильтрата в слизистой оболочкедесны и рецидивирования клинических симптомов пародонтита у пациентов(таблица 78).213Т а б л и ц а 78 - Уровень значимости показателей пациента в общейдискриминациипривариантекомбинациииз10предикторовнеблагоприятного течения пародонтита (Модель 0)Результаты дискриминантного№ПредикторанализаWilks' PartialFremovep-level0,260,4393,650,000001Гистологическое1исследование степеньвыраженностивоспалительного инфильтрата2Аллель IL-1RN* 2R0,140,7820,180,0000013Генотип IL-4 3R3R0,140,8314,720,0000014Возраст больного0,130,8512,640,000015Давность болезни более 5 лет0,120,916,670,0026Аллель TNFα* -308A0,120,917,180,0010,120,963,250,04Глубина пародонтального7кармана в области моляровболее 3,48 мм8КП Фукса менее 60,9 %0,120,962,540,089ПИ >4,64 балла0,120,981,720,180,110,981,450,2410Подвижность зубов более0,92 баллаПри использовании данной комбинации 10 предикторов уровенькорректного прогноза достигает 90,6% для модели в целом, а для отдельныхгрупп – 96,0% (таблица 79).214Мощность модели при комбинации 10 предикторов оказалась высокой(90,6%), при этом большее количество ошибочного прогноза (для 7 – из 50пациентов) – 14% было сделано для больных с «агрессивным» течениемпародонтита, а именно у пациентов из данной группы период после начальнойтерапии протекает неблагоприятно.Т а б л и ц а 79 - Мощность модели дискриминации из 10 предикторовнеблагоприятного течения пародонтитаГруппы пациентов сразличным течениемпародонтита доинициации леченияПроцент корректнойдискриминации нагруппы приG_1G_2G_386,0435290,0545096,0034790,6485349использовании 10предикторовG_1 «агрессивное»(n=50)G_2 «умереннопрогрессирующее» (n=50)G_3 «медленнопрогрессирующее» (n=50)Total 150Для показателей, имеющих числовое значение, были рассчитаны порогиотсечения, позволяющие корректно использовать такие характеристикипациентов как возраст, КП Фукса, индекс ПИ для прогноза неблагоприятноготечения пародонтита после проведения базового курса терапии у больных сразличным течением пародонтита, имеющих разную стадию болезни (легкая,средняя или тяжелая степень тяжести).Так, для дискриминации пациентов с «агрессивным» и «умереннопрогрессирующим» течением пародонтита «возраст» пациента 46 лет и старшеявляется статистически значимым предиктором и может быть использован вмодели прогноза и в 4,4 раза повышает вероятность, что пародонтит у данного215больного протекает как «умеренно прогрессирующий» процесс.
Придискриминации больных с «умеренно прогрессирующим» и «медленнопрогрессирующим» течением в 3,22 раза более вероятно, что пациент старше48 лет относится к группе с «умеренно прогрессирующим» течениемпародонтита, чем с «медленно прогрессирующим». Для дискриминациибольных с «агрессивным» и «медленно прогрессирующим» течением, данныйпоказатель использовать нельзя (табл. 80).Т а б л и ц а 80 - Пороги отсечения для предиктора «возраст» приПредикторZstatistic«умереннопрогрессирующее»и«агрессивное»Возраст(≥ 46 лет)7,1990,0001 70,59«медленнопрогрессирующее»и«умереннопрогрессирующее»Возраст(≥ 48 лет)6,740«медленнопрогрессирующее»и«агрессивное»дискриминации больных на группы по характеру течения пародонтита ()Возраст(≥ 44 лет)0,800ГруппыSp,%+LR-LR84,04,410,350,0001 80,39 75,003,220,262,880,74P0,42Se,%34,62 88,00216Костный показатель Фукса может быть использован для дискриминациибольных с учетом характера течения пародонтита (табл.
81). Показатель ниже58% в 4 раза чаще определяется у больных с «умеренно прогрессирующим»течением пародонтита, чем с «медленно прогрессирующим».Т а б л и ц а 81 - Пороги отсечения для значения КП Фукса при дискриминациибольных на группы по характеру течения пародонтита ()«медленно«медленнопрогрессирующее» прогрессирующее»ии«агрессивное»«умереннопрогрессирующее»«умереннопрогрессирующее»и«агрессивное»ГруппыПредикторZstatisticPSe,%Sp,%+LR-LRКПФукса(≥51,6%)2,2820,00464,7168,002,020,52КПФукса(≥58,0%)5,6410,0001 68,6382,693,970,38КПФукса(≥56,0%)2,5600,01142,01,430,4182,69217Пародонтальный индекс ПИ может дискриминировать пациентов с«медленно прогрессирующим» и «умеренно прогрессирующим», а также с«медленно прогрессирующим» и «агрессивным» течением пародонтита, но непозволяетразделитьбольныхс«агрессивным»и«умереннопрогрессирующим» течением болезни. Наиболее важно для прогнозапародонтита правильно выделить больных с «агрессивным» течением болезни(таблица 82).Т а б л и ц а 82 - Пороги отсечения для значения индекса ПИ приПредикторZstatisticPSe,%Sp,%+LR -LR«умереннопрогрессирующее»и«агрессивное»ПИ (>6,1)0,8550,3941,1878,001,87 0,75«медленнопрогрессирующее»и«умереннопрогрессирующее»ПИ (>5,5)3,6840,000254,9084,003,43 0,54«медленнопрогрессирующее»и«агрессивное»дискриминации больных на группы по характеру течения пародонтита ()ПИ (>4,64)3,5910,000365,3872,002,34 0,48Группы218Для построения приемлемого варианта прогностической моделитечения пародонтита могут быть использованы такие анамнестические иклинические данные, имеющие числовое выражение как возраст, костныйпоказатель Фукса и значение пародонтального индекса (таблица 83)Т а б л и ц а 83 - Числовые показатели обследования пациентов, которые могутбыть включены в модели для прогнозирования течения пародонтитаG_1 «агрессивное» (n=50) /G_2 «умеренно прогрессирующее»(n=50)p-levelПредикторыВозрастp < 0,001КП Фукса %p < 0,01G_2 «умеренно прогрессирующее»(n=50) /G_3 «медленно прогрессирующее»(n=50)p-levelПредикторыВозрастp < 0,001ПИ 0-8p < 0,005КП Фукса %p < 0,001G_1 «агрессивное» (n=50) /G_3 «медленно прогрессирующее»(n=50)p-levelПредикторыВозрастp > 0,05КП Фукса %p < 0,01ПИ 0-8p < 0,01G_1MeanG_2G_242,8863,8051,0253,67Std.De Std.Devv7,8810,3218,9520,75G_2G_3G_2MeanMeanG_151,025,3153,6747,234,2573,22Std.De Std.Devv10,3211,301,641,4820,7516,24G_1G_3G_1Mean42,8863,805,14MeanG_3Mean47,2373,224,25G_3Std.De Std.Devv7,8811,3018,9516,241,291,48Следующим этапом в построении модели прогноза неблагоприятноготечения пародонтита было предпринято удаление самых незначимыхпредикторов и оценка прогностической ценности новой модели.
Так изпервоначальной модели (10 предикторов) были удалены показатели: Глубина219пародонтального кармана в области моляров более 3,48 мм, КП Фукса менее60,9 %, ПИ >4,64 балла, подвижность зубов более 0,92 балла (таблица 84).Т а б л и ц а 84 - Уровень значимости показателей пациента в общейдискриминации при данном варианте комбинации из 6 предикторовнеблагоприятного течения пародонтита (Модель 1)Результаты дискриминантного№ПредикторанализаWilks' PartialFremovep-level0,300,4299,140,00001Гистологическое1исследование степеньвыраженностивоспалительного инфильтрата2Аллель IL-1RN* 2R0,170,7425,340,000013Генотип IL-4 3R3R0,150,8215,840,000014Возраст больного0,150,8512,840,000015Аллель TNFα* -308A0,140,8810,030,00016Давность болезни более 5 лет0,140,917,540,001Для всех предикторов имеется статистически значимая роль вдискриминации, при F (12,290) = 44,13, p<0,0000 для модели в целом.При данной комбинации предикторов сохраняется высокая мощностькорректной дискриминации (таблица 85).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
