Диссертация (1139480), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В 40% случаев отмечалсябиаллельный полиморфизм -511 Т* с +3953 Т* гена IL-1β в группе больных спризнаками редукции воспалительного инфильтрата и в 30% случаев упациентов с признаками персистенции воспалительного инфильтрата, из них16% при совместном носительстве с аллелем -308 A* гена TNFα и генотипом3R/3R гена IL-4 (VNTR интрон 3).201Т а б л и ц а 75 - Связь полиморфных аллелей IL -1β (С-511 Т*), IL -1β (С+3953Т*) и 2R* гена IL-1RN (VNTR интрон 2) с аллелем (G -308 A*) гена TNFα игенотипами 2R/3R и 3R/3R гена IL -4 (VNTR интрон 3) у больных пародонтитомс персистенцией воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке десныпосле базового курса терапииАллели иБольные с регрессомБольные с персистенциейгенотипы воспалительного инфильтрата воспалительного инфильтрата(количест(n=100)(n=50)во (%))-308 A -308 A -308- 308 -308 A -308 A -308- 308////G //G //////G //G //2R/3R 3R/3R 2R/3R 3R/3R 2R/3R 3R/3R 2R/3R 3R/3R-511 Т/9757+3953 Т /(9%) (7%)(10%)(14%)2R-511 Т/1593+3953 Т /(15%)(9%)(6%)4R-511 Т/512115+3953 С /(5%) (24%) (22%)(10%)2R-511 Т/2610+3953 С /(2%)(6%) (10%)4R-511 С/37+3953 Т /(3%)(14%)2R-511 С/47+3953 Т /(4%)(7%)4R-511 С/9+3953 С /(9%)2R-511 С/113+3953 С/(11%)(3%)4R202В группе лиц с признаками персистенции воспалительного инфильтратав тканях десны возрастает число носителей комбинации аллелей -511 Т* генаIL-1β и 2R* гена IL-1RN с полиморфным аллелем -308 A* гена TNFα игенотипом 3R3R гена IL-4 (32% случаев) и генотипом 3R2R гена IL-4 (24%случаев).
При комбинации аллелей - 308 G гена TNFα с генотипом 3R/3R генаIL-4 с полиморфными аллелями -511 Т* гена IL-1β и 2R* гена IL-1RN вдвоечаще больные относились к группе с персистенцией воспалительногоинфильтрата (24% и 12% - соответственно).Полученные данные свидетельствуют, что характерной генетическойхарактеристикой пациентов с персистенцией воспалительного инфильтрата втканях десны можно считать ассоциацию аллелей полиморфных локусов 511*Т гена IL-1β/ *2R гена IL-1RN/ -308A* гена TNFα и ассоциацию аллелейполиморфных локусов -511*Т и +3953*Т гена IL-1β/ *2R гена IL-1RN/ -308A*гена TNFα преимущественно с генотипом 3R3R гена IL-4.
Возможно, данноесовместное носительство полиморфных аллелей IL-1β с коротким аллелем IL1RN*2R является основой персистенции воспалительного инфильтрата в деснепациентов и позволяет говорить о провоспалительной роли данныхкомбинаций аллелей.4.11 Прогностические факторы неблагоприятного течения пародонтитапосле курса базовой терапии (персистенции воспалительногоинфильтрата в слизистой оболочке десны)В качестве прогностических факторов нами тестировались всеклинические и лабораторные признаки, выявление которых проводилось впроцессе данного исследования до инициации базового лечения. Для тогочтобы параллельно с оценкой эффективности эрадикационной базовойтерапии,врачрасполагалинструментамипрогнозированиятеченияхронического пародонтита и имел возможность обосновать объем и203последовательностьпредполагаемыхвмешательствперсональнодляпациента.Для того чтобы прогнозировать риск неблагоприятного теченияпародонтита (сохранение мононуклеарного воспалительного инфильтрата)после базового лечения (период - 12 месяцев) у обследованных больныханализировались анамнестические, клинические, лабораторные данные ислучаи сохранения воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке десны,рецидивирование клинических симптомов пародонтита.Эти взаимоотношения определялись по характеру чувствительности испецифичности признаков.
Под чувствительностью понимается доля лиц сположительным результатом теста в группе обследованных больных сизучаемым признаком. Специфичность – это доля лиц с отрицательнымрезультатом теста у больных без изучаемого признака. Отношениеправдоподобиядляположительногорезультата(LR+)указываетназначимость признака для повышения уверенности относительно развитиярецидива клинических признаков болезни и неблагоприятного теченияпериода после курса терапии.LR+ показывает, во сколько раз определенное значение изучаемогопредиктора или его выявление более вероятно у пациентов, в нашем случае, снеблагоприятным течением болезни после начального курса лечения, чем упациентов с благоприятным течением периода после базовой терапии.Отношение правдоподобия для отрицательного результата (LR-)указывает на значимость признака для повышения уверенности относительноотсутствия рецидива клинических признаков болезни и неблагоприятноготечения периода после курса терапии.В том случае, если отношение правдоподобия положительногорезультата теста равно 1, то это значит, что вероятность положительногорезультата теста у больного такая же, как вероятность положительногорезультата теста у здорового.204Преимущество вычисления отношений правдоподобия состоит в том,что они отражают одновременно и чувствительность, и специфичность тестаи помогают выйти за рамки грубой классификации результатов теста (норма патология).Наибольшуюинформативностьдаетдиагностическийтестодновременно высокочувствительный и высокоспецифичный.
Так какчувствительный тест дает положительный результат при наличии признака, авысокоспецифичный тест не дает положительный результат при отсутствиипризнака (в нашем случае этими признаками были: гистологическим –персистирующий мононуклеарный воспалительный инфильтрат в слизистойоболочке десны, клиническим – рецидив кровоточивости десны).Были рассчитаны чувствительность и специфичность каждого извозможных предикторов. Согласно критериям медицины, основанной надоказательствах, признак считается высокочувствительным и специфичнымпри соответствующих значениях показателей более 70 (таблица 76)Порезультатамоценкичувствительностииспецифичностианамнестических данных и клинических показателей, характеризующихсостояние тканей полости рта, установлено, что пол больных пародонтитом неимеет прогностической ценности по отношению к дальнейшему течениюпародонтитапослепроведениякурсатерапии,таккакуданнойхарактеристики невысокая чувствительность и специфичность.
Отношениеправдоподобия для положительного и отрицательного результата равно - 1,что означает одинаковую вероятность неблагоприятного течения пародонтитапосле терапии для мужчин и для женщин.Возраст пациента младше 36 лет в совокупности с другимипоказателями может являться предиктором неблагоприятного теченияпародонтита после терапии, несмотря на невысокую чувствительностьданного признака (рисунок 60).205Т а б л и ц а 76 - Чувствительность и специфичность анамнестических иклинических предикторов неблагоприятного течения пародонтитаПредикторыZstatisticPSe,%Sp,%+LRПол больных3,2051,0051,8548,151,00пародонтитомВозраст2,0280,04*48,1592,596,50пациента *Курение*4,0170,001*92,5951,581,92Давность4,670,001*66,6770,371,59болезни*Степень тяжести0,3720,7125,9377,781,17пародонтитаГлубинапреддверия15,7490,001* 100,0088,899,00полости рта(< 5 мм)*Рецессия десны1,1940,2362,6966,671,89(≥1,4 мм)Глубинапародонтального2,6530,01*59,2692,598,00кармана(≥ 3,48 мм)*Подвижностьзубов4,2170,001*100,0100,0(≥ 0,92 балла)*Индекс гигиены0,1260,90100,0022,221,29полости ртаИндекс0,6670,5040,0074,071,54кровоточивостиПИ2,6900,049*69,2670,372,00КП (< 60,9)*2,2600,02*55,5674,072,14ПМА (≥ 55%)*14,1350,001*92,5988,898,33* – данный показатель в данной точке исследования-LR1,000,560,140,880,950,000,560,440,670,810,580,600,08имеетпрогностическое значение (предиктор) при p<0,05.
Se – Чувствительность; Sp– специфичность; +LR – Отношение правдоподобия для положительногорезультата; -LR - Отношение правдоподобия для отрицательного результата.206возраст10080Sensitivity60Sensitivity: 48,1Specificity: 92,6Criterion : <=3340200020406080100100-SpecificityРисунок 60 - Возраст пациентов – как предиктор «неблагоприятного»течения пародонтита после базового лечения.Курящие пациенты, по результатам нашего исследования, имеютвероятность неблагоприятного течения пародонтита после терапии. У данногопредиктора отмечена высокая чувствительность при низкой специфичности,при условии, что больной выкуривает более 20 сигарет в день (рисунок 61).КУРЕНИЕ100Sensitivity: 92,6Specificity: 51,9Criterion : >1Sensitivity806040200020406080100100-SpecificityРисунок 61 - Вредная привычка «курение» - как предиктор«неблагоприятного» течения пародонтита после базового лечения.Давностьболезниявляетсядостовернымпредикторомдлянеблагоприятного течения пародонтита после терапии.
Вместе с другимипредикторами данные о длительности заболевания могут быть включены вмодель для прогноза течения пародонтита.207Клиническая степень тяжести пародонтита не является достовернымпредикторомнеблагоприятноготеченияпародонтитапослетерапии.Несмотря на специфичность признака, превышающую 70%, у больного слюбой степенью пародонтита возможен как неблагоприятный, так иблагоприятный вариант течения болезни после начальной терапии.Высокочувствительнымианамнестическимиииспецифичнымиклиническимипризнакамипрогностическимипоотношениюкперсистенции воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке десны иразвитию рецидива клинических признаков пародонтита после базового курсатерапии, определяемые до лечения, являются: мелкое преддверие полости рта(значения показателя менее 5 мм.); подвижность зубов выше 1 балла; индексПМА, если он превышает 55% (рисунок 62).ПМА100Sensitivity: 92,6Specificity: 88,9Criterion : <=55Sensitivity806040200020406080100100-SpecificityРисунок 62 - Индекс ПМА – как предиктор «неблагоприятного» теченияпародонтита после базового лечения.Высокиехарактеризующихпрогностическиевыраженностькачестваиклиническихпризнаков,распространенностьвоспалениясущественно снижаются или теряют значимость так как в рамках базовогокурса терапии изменяются уже через 14 дней, в нашем исследовании, значенияиндекса ПМА после лечения были ниже 12%, поэтому прогностическойценности индекс ПМА не имеет.
Также подвижность зубов у пациентов208устраняется различными способами и прогностическая ценность данногопоказателя снижается после стабилизации подвижности зубов.У всех больных пародонтитом, которые нуждались в пластике с цельюуглубления преддверия полости рта, после проведения операции значенияпоказателя «глубина преддверия полости рта» превышали 8 мм., чтоопределило использование данного показателя только для пациентов, которыеотказываются от этого вмешательства.Такие клинические характеристики пациента, отражающие степеньдеструкции тканей пародонта к моменту начального обследования, какглубинапародонтальногозондированияболее3,48мм,индекскровоточивости, пародонтальный индекс (рисунок 63), костный показательФукса менее 60,9% продемонстрировали высокую специфичность поотношению к неблагоприятному течению пародонтита после проведениябазовой терапии при невысокой чувствительности признаков (рис. 64).Значимость данных признаков в случае определения прогноза для пациентапослепроведенногобазовоголечениясущественноснижаетсяилиотсутствует.ПИ100Sensitivity8060Sensitivity: 59,3Specificity: 70,4Criterion : >4,5440200020406080100100-SpecificityРисунок 63 - Пародонтальный индекс – как предиктор «неблагоприятного»течения пародонтита после базового лечения.209КП100Sensitivity8060Sensitivity: 55,6Specificity: 74,1Criterion : >60,940200020406080100100-SpecificityРисунок 64 - Костный показатель Фукса – как предиктор «неблагоприятного»течения пародонтита после базового лечения.Для клинических индексов гигиены полости рта, ПМА, клиническогосимптома гноетечения из пародонтального кармана определялись умеренныепрямые корреляционные связи с показателями нейтрофильной инфильтрациии выраженности мононуклеарного воспалительного инфильтрата в слизистойоболочке десны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
