Диссертация (1139442), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Характер распределения значений исследуемыхпоказателей оценивался с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Уровеньстатистической значимости межгрупповых различий при соответствиираспределения значений показателя закону нормального распределенияоценивался с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для несвязанныхвыборок, при несоответствии – с помощью непараметрического U-критерияМанна-Уитни.Интерпретация результатов. Межгрупповые различия показателей считалисьстатистически значимыми при p < 0,05, т.е. вероятности безошибочного прогноза95 и более %.Представление результатов. Результаты представлялись с указанием«центрального» значения показателя, «статистического разброса», названиястатистического критерия оценки межгрупповых различий, точного значения р».Т.о., при соответствии распределения значений оцениваемого показателя законунормального распределения результаты представлялись в формате «M ± s», где М– среднее арифметическое, s – среднее квадратическое отклонение.
Принесоответствии распределения значений оцениваемого показателя законунормального распределения результаты представлялись в формате «Mе (LQ;UQ)», где Ме – медиана, LQ и UQ – верхний и нижний квартили.99Техническое обеспечение. Использовался персональный компьютер Asus наоснове процессора Intel (R) Core (TM) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® XP Professional Service Pack 3версия 5.1.
и стандартных пакетов прикладных программ. В качестве последнихбыли применены программы MS Excel XP и Statsoft Statistica 6.0.100Глава 3. ФОРМИРОВАНИЕ ТРЕХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯУРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В РЕГИОНЕ3.1. АНАЛИЗ ТРАДИЦИОННОГО ПОДХОДА К ОКАЗАНИЮ УРОЛОГИЧЕСКОЙПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В РЕГИОНЕ, ПРЕДПОСЫЛКИ К ФОРМИРОВАНИЮТРЕХУРОВНЕВОЙ СИСТЕМЫ, ПРОБЛЕМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ РЕШЕНИЯКак уже было отмечено ранее, в Воронежской области, как и в РФ в последниедесятилетия, в организации медицинской помощи, в том числе урологической,существовал традиционный подход к ее оказанию, примерная схема и егоструктурно-функциональнаяорганизациявсхематизированномвидепредставлена на рис. 10.Рисунок 10.
Традиционный подход к организации урологической помощинаселению в регионе (на примере Воронежской области)101Как видно из данных рис. 10, традиционный подход к оказанию урологическойпомощи населению представлял собой некоторую двухуровневую систему,включающую в себя минимальное количество уровней – поликлинический истационарный.
Поступление пациентов на каждый из этих уровней и ихмаршрутизацияосуществлялисьспомощьюисторическисложившихсякоординационных взаимодействий между уровнями, в порядке самообращенияпациентов или посредством службы скорой медицинской помощи (СМП).Однако,несмотрянакажущуюсяпростотутакогоподхода(наличиекоординационных связей, отсутствие многоэтапности), имело место некотороенеупорядоченное движение пациентов между этапами оказания помощи, которыеобусловливали недостатки организации урологической службы, и усугубляли их.В рамках традиционной системы фактически отсутствовали межрайонныеурологические отделения, соответственно, доступность специализированнойурологической помощи для жителей районов области была низкой (например, вВоронежской области из 32-х районов специалисты-урологи были только в 10,урологические отделения – только в 2, урологические койки, закрепленные захирургическим отделением – также только в 2; при этом необходимо отметить,что эти отделения обслуживали преимущественно жителей своего, но не соседнихрайонов).Подобнаяситуацияпривелактому,чтопрактическивсяспециализированная урологическая помощь оказывалась в урологическихотделениях областной больницы, которые былиперегруженырутинными иэкстренными пациентами, поступающими по СМП, в то время как плановыепациенты не могли получить помощь своевременно и постепенно превращались впациентов,нуждающихся в оказании ургентной помощи, что снижалодоступность и качество специализированной урологической помощи для жителейрегиона.При оценке кадрового потенциала Воронежской области выявлено: общееколичество врачей по области за отчетный период составляло 10283 человекапреимущественно за счет укомплектованности государственных учрежденийздравоохранения: по областному центру – г.
Воронежу – 9632 чел., по районам102области – 651 человек. Общее количество среднего медицинского персонала пообласти составляло 16856 чел.: в областном центре – 6885 чел., в районах – 9971чел. Обеспеченность врачами составляла 58,3 на 10 тыс. нас. / год: по областномуцентру – 39,3, по районам – 19,0.
Штатные должности врачей составили 13334,75ставок, процент их укомплектованности физическими лицами в среднем по МОсоставлял 66,2 ± 15,12%: по областным – 66,8 ± 11,13%, по городским – 73,1 ±14,62%, по районным – 58,7 ± 19,57%. Из-за дефицита кадров оставалисьнеукомплектованными врачами 11 сельских структурных подразделений МО.Повышение квалификации проходили: с высшим медицинским образованием –5371 ± 265 специалистов / год. Квалификационные категории имели 54,05%врачей. Кроме того, если обеспеченность специалистами первичного звенасоставляла 6,85 на 10 тыс.
нас. / год (терапевты 4,25 + врачи общей практики 2,6),то обеспеченность специалистами-урологами – только 0,5 (!) на 10 тыс. нас. / год.В описываемый отчетный период фактически не существовало какой-либосистемы стандартизации принятия врачебных решений по диагностике / лечению/ маршрутизации урологических пациентов. При проведении социологическогоисследования было проанкетировано 118 специалистов урологов и 426специалистов первичного звена на вопрос «Применяете ли Вы в своей работекакие-либо профессиональные стандарты оказания медицинской помощи?»утвердительный ответ дали только 62 специалиста. Таким образом, былоустановлено,медицинскойчтонапомощи,территорииобластисоответствующихколичествокакому-либослучаевоказания«стандарту»илиоптимальной технологии составляло только 15,5% (!).
Следует отметить, что вописываемой группе случаев в качестве эквивалента какому-либо «стандарту»рассматривалось применение любых четких методических указаний илирекомендательных протоколов внутри МО. Также следует принять во внимание,что о высоком уровне нуждаемости в стандартизации говорит то, что прианкетировании специалистов первичного звена и специалистов-урологов навопрос «Нужны ли в Вашей работе какие-либо профессиональные стандарты103оказания медицинской помощи?» положительный ответ был получен в 70,4% и70,5% случаев соответственно.Текущий уровень подготовки специалистов медицинских организацийразличного уровня по проблеме оказания урологической помощи определеннобыл недостаточным.
Так, с помощью автоматизированного тестового экзамена всоставе разрабатываемого на тот момент урологического учебно-методическогокомплекса было выявлено, что количество врачей, показавших соответствиенеобходимому уровню подготовки по результатам тестирования составляло:среди специалистов первичного звена – 9%, среди специалистов-урологов – 84%.8072,12706047,6450% 4030209,1100общая обоснованная операционнаяактивность (районы)необоснованно пролонгированноеконсервативное лечение"запущенные" стадииРисунок 11. Проблемы, имевшие место при традиционном подходе коказанию урологической помощи населению в регионе с ихколичественной оценкой (красным цветом выделены нежелательныехарактеристики, зеленым – желательные)При оценке эффективности урологической службы были констатированыследующие факты:• низкаядоступностьспециализированнойурологическойпомощи,вособенности – для жителей районов; это подтверждается тем, что в районныхМО на текущий период исследования уровень операционной активностисоставлял только 9,1% от общего количества пациентов (рис.
1), пролеченныхза весь отчетный период, а в структуре общей хирургической активноститолько 22% составляют жители соседних районов (рис. 12), и только 0,9% отобщего амбулаторного приема уролога приходится на жителей соседних104районов (рис. 12). Данный факт свидетельствует о низкой доступностиспециализированной урологической помощи для большинства жителейрайонов,в которых нет урологов. Соответственно для полученияквалифицированной помощи они вынуждены были обращаться в ВОКБ №1.операционная активность по отношениюк обслуж иваемым районам:операционная активностьпо типологии вмешательств (в районах):"соседние" рны; 22,80%плановые;47,80%"св ой" р-н;77,20%срочные;52,20%поликлиническая работа по отношениюк обслуж иваемым районам:"соседние" рны; 0,90%"св ой" р-н;99,10%Рисунок 12. Показатели хирургической активности и поликлиническойработы в условиях традиционного подхода• недостаточноекачествоурологическойпомощи-прианализесвоевременности госпитализации пациентов в стационар для хирургическоголечения у 47,64% из них консервативное лечение было необоснованнозатянуто, что не могло не сказаться на качестве медицинской помощи и еерезультатах в последующем;• следствием выше обозначенных проблем явился факт, что в описываемыйпериод72,12%пациентовсМКБ,ДГПЖ,РПЖ,поступившихнахирургическое лечение, имели осложненные формы болезни (рис.
11), т.еимело место большое количество поздних стадий заболеваний, и, какследствие, большое количество открытых и травматичных операций, в целом105по исследуемым нозологическим единицам 64,7%, с колебаниями от 92,7% приРПЖ до 32,6% при МКБ;• еще одним следствием обозначенных проблем явилось то, что количествоплановых оперативных вмешательств в обозначенный период временисоставил 47,8%, соответственно 52,2% пациентов поступали экстренно впорядке скорой помощи (рис. 12), соответственно, учитывая низкуюдоступность помощи для жителей районов области, большинствотакихпациентов направлялось в ВОКБ №1; при этом госпитализация плановыхпациентов откладывалась на неопределенный срок, что приводило кпостепенному переходу последних в категорию экстренных пациентов.Выявленные факты явились неотъемлемыми характеристиками двухуровневойсистемы.
При анализе причин этих недостатков обратило на себя вниманиеследующее:1. недостаточное количество урологов и хирургов (в особенности – в районахобласти);2. недостаточный уровень подготовки специалистов медицинских организацийразличного уровня по оказанию урологической помощи;3. отсутствие стандартизации подходов и действий специалистов в аспектедиагностики / лечения / маршрутизации урологических пациентов;4. низкаядоступностьспециализированнойурологическойпомощи(вособенности – в районах области).На основании сравнения недостатков традиционного подхода и их причинбыли сформулированы следующие рабочие гипотезы:гипотеза 1:существующее количество урологов и хирургов (в особенности– в районных МО), недостаточный уровень подготовкиспециалистов медицинских организаций различного уровня пооказанию урологической помощи, а также отсутствие системы исредств стандартизации диагностики / лечения / маршрутизацииурологических пациентов приводит к тому, что пациентыполучают неадекватную медицинскую помощь, последствиямичего являются: несвоевременная диагностика, несвоевременноеилипреждевременноенаправлениенаследующийэтап,106необоснованно пролонгированное консервативное лечение, чтоговоритонизкойдоступностиспециализированнойурологической помощи в районах области;гипотеза 2:низкийуровеньдоступностиспециализированнойурологической помощи, в особенности – в районах области,приводит к преобладанию пациентов сзаболеванийиформированиюурологическойпомощьюнабольшогопоздними стадиямиэтапеобращениячислазапациентов,нуждающихся в экстренной помощи.Обозначенные выше рабочие гипотезы, по сути представляют собойконкретные проблемы использования традиционной модели урологическогоздравоохранения, безотлагательно требующие решения (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
