Диссертация (1139439), страница 28
Текст из файла (страница 28)
229. МСКТ средней и нижней зон лица (аксиальная, коронарнаяплоскость, криволинейная-реконструкция, 3Д-реконструкция). Различныевиды секвестрации в области средней зоны лица с распространениемпатологического процесса за срединный небный шов.Рис. 230. МСКТ средней и нижней зон лица (аксиальная и коронарнаяплоскость). Формирование секвестральной коробки на верхней челюсти231В послеоперационном периоде проводились лучевые методы исследованиядля оценки состояния эндопротезов и имплантатов, наличие костных фрагментов(периостальных наслоений) и инородных тел.У 35 из 46 пациентов (76%), которым проводилась имплантация сетчатыхпроводников из никелид титана или эндопротезирование нижней челюстивыявлено анатомическое соответствие установленных имплантатов удаленнойнижней челюсти.Рис. 231.
МСКТ средней и нижней зон лица (3Д-реконструкция,криволинейная реконструкция). Определяется эндопротез из никелид титанав области дефекта нижней челюсти спустя 2 года после оперативноголечения. Состояние эндопротеза удовлетворительное.Рис. 232. МСКТ средней и нижней зон лица (3Д-реконструкция).Определяется индивидуальный эндопротез из никелид титана в областидефекта нижней челюсти. Состояние эндопротеза удовлетворительное.232Рис. 233. МСКТ средней и нижней зон лица (панорамная и 3Дреконструкция). Состояние имплантатов из сетчатого никелид титана послерезекции нижней челюсти.В11случаях(24%)отмечалосьнеудовлетворительноесостояниеустановленных имплантатов за счет смещения сетчатых имплантатов вниз икнутри от суставных впадин, несоответствие анатомической проекции удаленнойнижней челюсти, применение двух имплантатов из никелид титана (n=4; 36%).Рис.234.
МСКТ средней и нижней зон лица (3Д реконструкция).Установлена индивидуальная реконструктивная пластина из никелидтитана.233Рис. 235. МСКТ средней и нижней зон лица (3Д-реконструкция,различные проекции). Определяется сетчатый имплантат из никелид титанав области тотального дефекта нижней челюсти.Рис.236. МСКТ средней и нижней зон лица (3Д-реконструкция).Представлены различные варианты отображения двух сетчатыхимплантатов из никелид титана после тотального удаления нижней челюсти.234Рис. 237. МСКТ средней и нижней зон лица (панорамнаяреконструкция).
Определяется титановая реконструктивная пластина.Несостоятельность конструкции за счет дезинтеграции винтов в областиветви нижней челюсти слева, формирование новообразованной костнойткани в области дефекта нижней челюстиРис. 238,239. Внешний вид больного с прорезывание реконструктивнойпластины из никелид титана в подбородочной области. ОПТГ послеудаления пластины из никелид титана235У 14 пациентов (16,5%) определялось наличие костных фрагментов вобластирезецированныхчелюстей,преимущественновобластистенокверхнечелюстных синусов – 9 пациентов.Рис.240.
МСКТ средней и нижней зон лица (криволинейная и 3Дреконструкция). Состояние после резекции верхней челюсти по КохеруВеберу справа. Отсутствие сообщения полости носа с полость рта на фонесохранения периостальных наслоений в области средней зоны лица.Рис.241. МСКТ средней и нижней зон лица (панорамная и 3Дреконструкция, аксиальная плоскость). Определяются периостальныйсателлиты в области дефекта нижней челюсти236Рис.
242. МСКТ средней и нижней зон лица (3Д-реконструкция).Определяется наличие сетчатого имплантата в области резекции нижнейчелюсти и новообразование костной ткани вдоль сетчатого имплантатаспустя 1 годРис. 243. МСКТ средней и нижней зон лица (3Д-реконструкция).Новообразованная костная ткань в подъязычной области в проекцииприкрепления мыщц дна полости рта на фоне тотального остеонекрозалицевого черепа.В послеоперационном периоде МСКТ позволила оценить проведенныеоперативные вмешательства у пациентов с ОН: сохранялись остеонекротическиеизменений в области клиновидной, височных костей, сошника, глазничной частилобной кости в 25 наблюдениях (29,5%), стенок верхнечелюстных синусов (n=30;35%), небных, скуловых (n=35, 41%), лобных отростков верхнечелюстных костей(n=7, 8%).237Рис.
244. МСКТ средней и нижней зон лица (3Д-реконструкция). Состояниесредней зоны лица после хирургического леченияРис. 245. МСКТ средней и нижней зон лица (коронарнаяреконструкция). Склерозирование крыловидной кости после резекциикостей средней зоны лицаРис. 246. МСКТ средней и нижней зон лица (3Д-реконструкция).Тотальное удаление нижней челюсти и костей средней зоны лица слева238Алгоритм обследования пациентов с остеонекрозами лицевого черепа нафоне наркотической зависимостиПервичный осмотрСбор анамнезаЛучевыеметодыисследованияКонсультациисмежныхспециалистовИнструментальныйосмотрДополнительныеметодыисследованияОПТГФункция внешнегодыханияНаркологДенситометрияГастроскопияНевролог/психиатрТерапевтРентгенограммачерепа в прямойпроекцииСправка оботсутствиинаркотическихпрепаратов в мочеКомпьютернаятомография (запись наCD – диск в форматеDICOM)Динамическое наблюдение через 1, 3, 6, 12 месяцев после операцииПовторный осмотрЧерез 1,3месяцаЛучевыеметоды исследованияЧерез 6,12месяцевДополнительныеметоды исследованияДополнительные методыисследованияОПТГОПТГРентгенограммачерепа в прямойпроекцииЛучевыеметоды исследованияСправка оботсутствиинаркотическихпрепаратов в мочеРентгенограммачерепа в прямойпроекцииСправка об отсутствиинаркотическихпрепаратов в мочеКомпьютернаятомография (запись наCD – диск в форматеDICOM)Изготовление стереолитографических моделей и индивидуальных реконструктивных пластин изникелид титана или предварительное изгибание реконструктивных пластин из титана дляэндопротезирования нижней челюстиРис.
247. Алгоритм лучевого обследования пациентов с ОН239Таким образом, на основании изучения рентгенологических особенностей костейлицевого черепа при остеонекрозах у лиц с наркотической зависимостью намиразработан алгоритм обследования данной категории больных, с учетомпредоперационного лучевого дообследования, предоперационной подготовки канестезиологическому пособию и учетом сопутствующей патологии. Данныйалгоритм используется нами в рамках проведения первичных оперативныхвмешательствах, направленных на устранение гнойно-воспалительных процессовв костях лицевого черепа, при динамическом наблюдении, а так же и на этапепланированияэндопротезированияконструкциями из никелид титана.нижнейчелюстииндивидуальными240Глава V.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВсем пациентам на основании клинической картины заболевания, анамнезаупотребления дезоморфина и рентгенологического исследования был установлендиагноз«токсическийфосфорныйостонекроз»соответствующихкостей.Проведен анализ 92 пациентов с составлением индивидуальных карт, так как всвязи с многократными обращениями, развитием или распространениемостеонекротическогопроцессанадругиезонылицапациентыбылигоспитализированы до 9 раз за период наблюдения.
Для исследованияиспользовался операционный материал больных в возрасте от 21 до 47 лет,изучались амбулаторные и стационарные истории болезни с заполнениеминдивидуальных карт, операционные журналы. Лечение всех пациентов былоидентичным. Все больные были многократно оперированы на разных этапахлечения до обращения в клинику ЧЛХ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Первым этапом при наличии гнойно-воспалительных изменений в мягких тканяхпроводили раскрытие и дренирование ран, а при стабилизации процесса вторымэтапом проводили расширенные некрэктомии в пределах визуально неизмененнойкостной ткани, ориентируясь на данные клинической и рентгенологическойкартины и разработанной нами классификации [42,44].Оперативные вмешательства проводились с обязательным иссечениемрубцов, которые образуются после вскрытия околочелюстных абсцессов ифлегмон, а так же после самопроизвольного прорыва гнойно-воспалительногопроцесса.5.1 Гистологическое исследованиеДля верификации распространения и определения объема патологическихизменений образцы для гистологического исследования получались из 4-х зоннижней челюсти - фронтального отдела, передне- и заднебоковых отделов и ветвинижней челюсти.241Гистологическое исследование твердых и мягких тканей фронтальногоотдела верхней и нижней челюстей.Мягкие ткани, слизистая оболочка и лимфатические узлы.5.1.1 Слизистая оболочкаПри описании слизистой оболочки полости рта обращает на себя внимание,резко выраженное хроническое воспаление, с признаками обострения.
Слизистаяоболочка с явлениями склероза, акантоза, отложениями гемосидерина.Рис. 248. Пациент С. 33 года. Токсический фосфорный остеонекрозверхней челюсти, прием дезоморфина 4 года. В препарате определяютсяслизистая верхнечелюстного синуса, выстланная однослойныммногорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием, в строме хроническое воспаление. Окраска гематоксилин-эозин. X100На небольших участках слизистая оболочка была выстлана цилиндрическимэпителием и многослойным плоским неороговевающим эпителием, которыйместаминекротизирован.Вподлежащихтканяхотмечаласьдиффузная242лейкоцитарнаяинфильтрация,обширныеочагинекротическогодетрита,содержащие колонии бактерий, участки грануляционной и фиброзной ткани сзамурованнымипластинками.внееистонченнымиСлизистаяоболочкаизипетрифицированнымиверхнечелюстныхкостнымисинусовбылапредставлена респираторным эпителием, местами отмечалась метаплазия вплоский эпителий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
