Диссертация (1139439), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Всвязи с этим клинически необходимо максимально радикально удалениевизуально измененных тканей, так как определить клинически четкую границупроцесса демаркации не представляется возможным.Важным этапом является тщательное удаление оставшихся измененныхмягких тканей и периостальных наслоений, которые могут находиться вокружающих мягких тканях. В работах различных авторов встречаются описания276разрастания новообразованной костной ткани, которая может повторять ходнижней челюсти, однако, по нашим наблюдениям данные костные «сателлиты»необходимо удалять заблаговременно или в ходе проведения эндопротезированиянижней челюсти [42].Добиться стойкой ремиссии гнойно-воспалительного процесса в костяхлицевого черепа удалось у 11 пациентов, тем не менее, по различным причинамтолько 22 (28,2%) из 78 пациентов проведено эндоротезирование нижней челюстиили устранение оставшихся ороантральных сообщений.
В ходе диспансеризациипациентов по имеющимся телефонным номерам в марте 2016 года, установлено,что из 146 пациентов 27 (18,5%) умерло, 6 (4,2%) пациентов находится в местахлишения свободы, 32 (22,2%) пациента санированы и не предъявляют никакихжалоб и желания проводить корригирующие операции, 11 пациентов (7,6%) с ихслов или со слов родственников продолжают прием наркотических препаратов, с68 (47,2%) пациентами не удалось связаться, что может свидетельствовать онеблагоприятном течение заболевания, и пациенты были отнесены в группу сотрицательным результатом.Из 78 пациентов, которым проведено 83 оперативных вмешательства нанижней челюсти у 5 пациентов (6,4%) отмечены рецидивы заболевания в срок до12 месяцев, что потребовало проведения повторной резекции нижней челюсти врасширенномобъеме.Из83операцийу78пациентовв1группепослеоперационные раны зажили первичным натяжением у 71 больного.
В 7 (8,43%) случаяхотмечалисьв раннемпослеоперационномпериоде гнойно-воспалительные осложнения на 5-8 сутки – формировались ограниченныеабсцессы в подгруппе 1.3 и 1.4 при резекции челюстей с экзартикуляцией. На нашвзгляд осложнения нойно-воспалительного характера были связаны с гнойнымотделяемым, несмотря на активную подготовку к оперативному вмешательству, атак же в связи с тем, что проводилось ушивание раны с оставлениемвыпускников, отсутствием тампонады и открытого ведения.ПациентамIIгруппыпроведено5оперативныхвмешательств,направленных на одномоментную фиксацию костных фрагментов нижней277челюсти.
Во всех случаях получено первичное заживление со стороны полостирта и кожных покровов.Пациентам III группы проведено 26 оперативных вмешательств, из них в 19случаях проведено отсроченное эндопротезирование индивидуальной пластинойиз никелид титана и сетчатым имплантатом из никелид титана после резекциинижней челюсти для восстановления непрерывности нижней челюсти, в 1 случаепроведена замена титановой реконструктивной пластины на никелид титановую всвязи с изгибанием ее во время первой операции с гиперкоррекцией ипоследующим контурированием. В 6 случаях в связи с наличием ранее свищевыхходов в проекции нижней челюсти, которые иссекались в ходе первичнойрезекции челюстей, рубцеванием тканей на фоне остаточного воспаления вокружающих мягких тканях выполнено устранение рубцовой деформации шеи идефицита мягких тканей подчелюстных и подподбородочных областей лоскутом сбоковойповерхностишеи.Такимобразом,из20эндопротезированийиндивидуальными реконструктивными пластинами из никелид титана в 14случаях отмечалось заживление первичным натяжением, в 6 случаях (30%) спустя4-5 месяцев после оперативного вмешательства отмечалось формированиесвищевых ходов со стороны кожных покровов и прорезыванием эндопротеза.
Вдвух случаях из ранее описанных 6 был произведен забор лоскута с боковойповерхности шеи, антисептическая обработка поверхности эндопротеза иукрывание его сформированным лоскутом. Заживление первичным натяжениембез отделяемого отмечено у 1 такого пациента, в другом случае потребовалосьудаление эндопротеза.
Всего проведено удаление 4 эндопротезов из никелидтитана, пятый пациент, у которого отмечалось прорезывание имплантата состороныкожныхпокрововпродолжилупотреблениенаркотическихипсихоактивных препаратов, контакт был затруднен и возможен только черезродственников (25% удаленных эндопротезов). Во всех случаях, которыепотребовали удаления эндопротеза из никелид титана отмечался дефект челюстив области двух зубосодержащих сегментов, соответствующим IV, IV’, VI, VIIгруппе оперативных вмешательств на нижней челюсти. В послеоперационном278периоде отмечалась асимметрия лица за счет отеков, которые сохранялись от двухмесяцев до 6 после эндопротезирования нижней челюсти, а так же вследствиедефицита тканей при значительных резекциях челюстей.
У 53 больных сналичием остеонекроза нижней челюсти или сочетанного поражения нижнейчелюсти и средней зоны лица отдаленные результаты прослежены в срок от 1года до 6 лет после операции.Данные результаты свидетельствуют о возможности и необходимостипроведения эндопротезирования нижней челюсти у лиц с наркотическойзависимостью индивидуальными пластинами из никелид титана, а так жецелесообразность подготовки ложа при помощи сетчатого имплантата из никелидтитана и создания топографо-антомических ориентиров при последующемэндопротезировании. Несмотря на возможность эндопротезирования нижнейчелюсти индивидуальными пластинами из никелид титана на наш взгляд остаетсяоткрытым вопрос о протяженности конструкции из металла при восполнениидефектов нижней челюсти.
Так, по нашим данным стойкий положительныйэффект при эндопротезировании нижней челюсти возможен при устраненииодногозубосодержащего сегментавобластинижнейчелюсти,априраспространении конструкции за среднюю линию нижней челюсти возможнопрорезывание в ближайшие или отдаленные сроки после операции в связи сособенностью кровоснабжения данной области и тягой мышц.Проблема атипичных воспалительных заболеваний челюстей находится вцентре внимания различных специалистов, как в России, так и на территорииУкраины, Армении, Казахстана.
Несмотря на столь широкое освещение влитературе, вопросам лечения остеонекрозам средней зоны лица у лиц снаркотической зависимостью уделяется крайне мало внимания [64,76]. В связи сэтим, нами проведен анализ оперативных вмешательств на средней зоне лицевогочерепа у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина у 48больных, которым проведено 54 операции. В зависимости от типа оперативныхвмешательств больные были разделены на 3 группы: 1 группа – пациенты,которым проводилась резекция верхней челюсти внутриротовым доступом, 2279группа – пациенты, которым проводилась резекция верхней челюсти доступом поКохеру-Веберу, 3 группа - пациенты, которым проводилось устранениеороантрального соустья.В первой группе ОН средней зоны лица было выполнено 34 оперативныхвмешательств: внутриротовым доступом (29 наблюдений), внутриротовымдоступом с использованием фасциально-височного лоскута (5 наблюдений).Во второй группе ОН средней зоны лица проведено 20 оперативныхвмешательств доступом по Кохеру-Веберу: с иссечением свищевых ходов (2наблюдения), доступом по Кохеру-Веберу с обеих сторон (1 наблюдение), сиспользованием фасциально-височного лоскута (6 наблюдений).
В третьей группебыло выполнено устранение ороантрального соустья внутриротовым доступом –2 наблюдения и доступом по Кохеру-Веберу с использованием фасциальновисочного лоскута (7 наблюдений). В данном случае в связи с позднейобращаемостью, быстрым распространением зон некроза на кости средней зонылица и направлением из других лечебных учреждений нами проводились«открытые»доступыразработаннойнамикверхнейчелюстипоклинико-рентгенологическойКохеру-Веберу,согласноклассификации.Выборхирургического доступа при остеонекрозах средней зоны лица у лиц снаркотической зависимостью позволяет тщательно и детально проводитьгемостаз, ревизию околоносовых синусов, визуально определять изменениякостной ткани средней зоны лица, мобилизовывать кожно-жировой лоскут иформирователь тоннель для проведения фасциально-височных лоскутов, а так жепроводить остеотомию в области визуально неизмененной костной ткани.Близость к воздухоносным пазухам, множественные абсцессы и флегмоныклетчаточных пространств, прилегающих к верхней челюсти, длительноеобнажение кости, значительная рецессия десны, дефицит мягких тканейобусловливает развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений.Так, в первой группе ОН средней зоны лица в 8 (23,52 %) случаях в раннемпослеоперационном периоде отмечалось расхождение швов на 10-14 сутки послеоперативного лечения.
При одномоментной резекции верхней челюсти по поводу280остеонекротического процесса с использованием фасциально-височного лоскута в2 случаях из 5 (40%) через 5-6 дней отмечалось несостоятельность швов, развитиеороантрального сообщения и через 3 дня потребовалось проведения некротомиилоскута. В 31 (93,9%) из 34 случаев резекция верхней челюсти внутриротовымдоступом отмечалось заживление первичным натяжением. У 3 пациентов (8,8%)отмечалась несостоятельность швов и наличие сообщения с верхнечелюстнымсинусом.Во второй группе ОН средней зоны лица проведено 20 резекций верхнейдоступом по Кохеру-Веберу. В 11 случаях резекции верхней доступом по КохеруВеберу заживление первичным натяжением достигнуто у всех (100%) пациентов.У одного из двух пациентов (50%), которым проводилась резекция верхнейчелюсти доступом по Кохеру-Веберу с иссечением свищевых ходов отмечалосьзаживление кожных ран первичным натяжением с расхождением швов состороны полости рта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
