Диссертация (1139439), страница 34

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 34)

Костные балкибыли неравномерной толщины, частично истончены. На границе с мягкимитканями определялись многочисленные костные обломки, замурованные вфиброзную ткань и инфильтрированную воспалительными клетками, отмечалсяобширный некроз кожи.Для оценки патогенеза и определения границ поражения остеонекроза намивыполненыпродольныегистотопографические«Пироговские»или«кристеллеровские» срезы» обзорных препаратов (костных шлифов) тотальныхпоражений нижней челюсти, содержащих зубы. На данных срезах определялсяактивный воспалительный процесс без признаков отграничения воспалительногоочага. В костномозговом канале нижней челюсти часто отмечались очагисеквестрациикостиикартинадиффузногогнойногоостеомиелита,распространяющаяся по всему длиннику кости. Во всех случаях вокругнекротизированной кости с явлениями остеомиелита возникала футлярнаясубнадкостничная регенерация кости, формирующиеся незрелые костные балкиретикулофиброзной костной ткани были с выраженными признаками остеогенеза,пролиферирующимиостеобластами,незрелымостеоидомиактивнойфестончатой резорбцией.При морфологическом изучении тотальных продольных «Пироговских»костных срезов головки и шейки нижней челюсти выявлено, что резецированнаякость находится в состоянии тотального некроза с развитием острогоостеомиелита без четких признаков демаркации.

Детальное изучение несколькихпрепаратов выявило, что в большинстве случаев некроз кости с развитиемостеомиелита затрагивает всю шейку и головку нижней челюсти с развитиемфутлярной субнадкостничной регенерации кости по аналогичному сценарию спатологическим процессом описанным для тела нижней челюсти. Полученныминами сведения при изучении «Пироговских» срезов свидетельствуют о287диффузном характере поражения костной тканипо типу остеонекроза, и, вотличии от ПАОНЧ отсутствует демаркационная зона или участки костной ткани,где отмечаются явления остеомиелита, что определяет более радикальный подходк лечения ОН у лиц с наркотической зависимостью [72,116,180].Оценка уровня резорбции костной ткани при помощи маркера - B-cross-lapsпозволяет оценить уровень резорбции и характер токсического воздействия наостеокласты при токсическом фосфорном остеонекрозе лицевого черепа у лиц снаркотической зависимостью.Стабилизация показателей B-Cross-Laps происходит к 12 месяцам послеоперации, тем не менее, важным клиническим этапом является динамическоенаблюдение за пациентами, так как, по нашим данным спустя 6 месяцев послеоперации у пациентов 2 и 3 групп происходит увеличение значений данногомаркера, что свидетельствует о демаркации процесса при санирующих операцияхна средней зоне лицевого черепа и возможной секвестрации.

Нами не выявленочеткой закономерности значений B-Cross-Laps или минимальных значений, прикоторых бы рекомендовалось проводить оперативное лечение на костном отделелицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью, тем не менее, данныйпоказатель способствует оценке репаративного остеогенеза после проведенноголечения. В третьей группе пациентов в связи с частыми обострениями отмечалисьэкстремально высокие показатели B-Cross-Laps, при которых отмечаласьмассивная деструкция кости, которая проходила после эндоостального ипериостального окостенения и последующей остекластической резорбцией, чтоспособствовало обеднению пула остеокластов и клеток предшественников.Стабилизация показателей маркера B-Cross-Laps в течение времени (>6месяцев) позволяет косвенно судить о прекращении поступления токсическихкомпонентовиуспешностихирургическоголечения,направленногонанормализацию ремоделирования костной ткани у лиц с наркотическойзависимостью от препаратов, в ходе изготовления которых, используется красныйфосфор.288Стабилизация показателей B-Cross-Laps позволяет добиться заживлениякостной ткани и снижения уровня маркера биохимической резорбции кости втечение 6-12 месяцев после оперативного вмешательства, что косвенносвидетельствует о снижении гибели остеокластов на ранней стадии формированиялакун резорбции и возможности планирования следующего этапа хирургическоголечения на нижней челюсти – эндопротезирования при помощи индивидуальныхпластин из никелид титана.Для установления характера зависимости между первичными показателямиbeta-Cross Laps и остеокальцином в результате применения метода линейногорегрессионного анализа была построена модель прогнозирования первичногоуровня остеокальцина по значению показателя beta-Cross Laps:у= 2,941 + 34,869xгде у – первичный уровень остеокальцина, нг/мл, x – первичный уровеньbeta-Cross Laps (b = 34,869), что было подтверждено данными дисперсионногоанализа, что модель является статистически значимой (р<0,001).В связи с молодым возрастом пациентов, употреблением синтетическихнаркотических препаратов, содержащих красный фосфор, накоплением данныхпродуктов в костной ткани можно предположить, что у данных пациентовпроисходит моделирование кости в соответствии с законом Вольфа: «Вследствиеизменения первоначальной формы и под действием продолжительных нагрузок,либо только под действием продолжительных нагрузок, согласно математическимзаконам изменяется внутренняя архитектура кости, что, как вторичный эффект,приводит и к изменению внешней формы».

Увеличение минеральной плотностикостной ткани, наличие массивных периостальных наслоений и формированиесеквестральныхкоробоксвидетельствуетонеобходимостивосполнениямеханической прочности ослабленной костной ткани в условиях недостаточногокровоснабжения за счет первоначального эндооссального костеообразования.Последующиежеизменениямоделированиякостинаремоделированиеневозможно, на наш взгляд в связи с отсутствием возможности реваскуляризацииизмененной кости, так как добиться заживления костной ткани удается только289при удалении пораженных участков костной ткани и снижения бактериальнойобсемененности.Таким образом, применение активной хирургической тактики, основываясьна разработанной классификации поражений лицевого черепа, при лечениитоксических фосфорных остеонекрозов у лиц с наркотической зависимостью,соответствующих3стадииПАОНЧспособствуетликвидациигнойно-некротических процессов или носит паллиативный характер при тотальномпоражениикостей,образующихсреднююзонулица,адальнейшееэндопротезирование нижней челюсти у данной категории пациентов может бытьвыполнено после длительной, подтвержденной ремиссии, основываясь на данныхклинико-рентгенологическогоремоделирования.обследованияипоказателяхкостного290ВЫВОДЫ1.Хирургическое лечение остеонекрозов лицевого черепа у лиц снаркотической зависимостью от дезоморфина и первитина должно бытьрадикальным и направленным на ликвидацию гнойно-некротическогопроцесса в костях лицевого черепа и околочелюстных мягких тканях,ориентируясьнафразработаннуюклинико-рентгенологическуюклассификацию остеонекрозов лицевого черепа.2.Разработаныпоказаниякпроведениюоперативныхвмешательств на костном отделе лицевого черепа у лиц с наркотическойзависимостью и способы хирургического лечения остеонекроза верхнейчелюсти: «Способ хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти»(патент №2559915 от 05.05.2014 г.) и «Способ фиксации слизистой неба прирезекции верхней челюсти» (патент №2576796 от 01.12.2014 г.).3.Установлен системный характер изменения костной ткани у лицс остеонекрозами лицевого черепа на фоне употребления синтетическихнаркотических препаратов, в ходе изготовления которых используетсякрасный фосфор.

У лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина иостеонекрозами лицевого черепа в проксимальном отделе бедра значение Zкритерия регистрировалось >0,5 SD, в шейке бедра значение Z-критериясоставило >1,0 SD, отмечается достоверное повышение средних значенийМПК по сравнению с популяционной нормой в области поясничныхпозвонков. Анализ значений минеральной плотности кости у лиц снаркотической зависимостью показал слабую положительную связь междуповышением минеральной плотности кости в L1-L4 и распространениемпатологического процесса на кости лицевого черепа (r=0,374, p<0,05) идлительностьюупотреблениянаркотическогопрепаратадезоморфин(r=0,372, p<0,05).4.Планирование хирургического лечения остеонекрозов лицевогочерепа должно проводиться согласно предложенному комплексному291клинико-рентгенологическому алгоритму на всех этапах хирургическоголечения у лиц с наркотической зависимостью.5.Морфологическиеизменениявтканяхчелюстно-лицевойобласти при остеонекрозах у лиц с наркотической зависимостью носятдиффузный характер с преобладаем процессов костеобразования ичередуются фазным течением с наличием частых обострений.6.Эндопротезированиенижнейчелюстииндивидуальнымиимплантатами из никелид титана позволяет добиться стойких эстетическихи функциональных результатов при устранении дефектов в пределах одногосегмента нижней челюсти.7.Данные маркеров ремоделирования костной ткани необходимоиспользоватьвкачествеориентировприпланированиисроковоперативного лечения лиц с остеонекрозами лицевого черепа у пациентов снаркотической зависимостью от дезоморфина и первитина.8.Построенамодельпрогнозированияпервичногоуровняостеокальцина у лиц с наркотической зависимостью и токсическимифосфорными остеонекрозами лицевого черепа по значению показателя betaCross Laps «у= 2,941 + 34,869x»,где у – первичный уровень остеокальцина,нг/мл, x – первичный уровень beta-Cross Laps (b = 34,869)292ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Хирургическое лечение остеонекрозов лицевого черепа у лиц снаркотической зависимостью должно быть радикальным и направленным накупирование гнойно-воспалительного очага в костной ткани окружающихоколочелюстных мягких тканях.2.основанииПланирование хирургического лечения должно быть комплексным наданныхстандартныхидополнительныхлучевыхметодовисследования костной ткани, детального изучения клинической картины иприменения клинико-рентгенологических классификаций поражений лицевогочерепа улиц с наркотической зависимостью для выбора оптимальнойхирургической тактики.3.Эндопротезированиенижнейчелюстииндивидуальнымиреконструктивными пластинами из никелид титана возможно через 6-12 месяцевпосле купирования воспалительных явлений в костной ткани на основаниистабилизация показателей B-Cross-Laps.4.Хирургическое лечение остеонекрозов средней зоны лица у лиц снаркотической зависимостью при распространении за пределы верхней челюстиследует считать санирующими и паллиативным, направленным на снижениебактериальной обсемененности полости рта, болевого симптома и устранениягнойно-некротических процессов в костной ткани.5.Сведения,полученныеприизучениигистотопографических«Пироговских» срезов обзорных препаратов (костных шлифов) тотальныхпоражений нижней челюсти свидетельствуют о диффузном поражении костнойткани, что обуславливает проведение расширенных некрэктомий у лиц состеонекрозами лицевого черепа на фоне наркотической зависимости.293Список сокращений:ОН – остеонекрозОНЧ – остеонекроз нижней челюстиБАОНЧ – бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюстиПАОНЧ – препарат-ассоциированный остеонекроз челюстиКТ – компьютерная томографияМСКТ – мультиспиральная компьютерная томографияВЧ – верхняя челюстьВЧП – верхнечелюстная пазухаОПГ, ОПТГ – ортопантомографияМПК – минеральная плотность кости294СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАкопян К.А.

Характеристики

Список файлов диссертации