Диссертация (1139439), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Заживление первичным натяжением при доступах поКохеру-Веберу удалось достигнуть за счет вышеописанных преимуществахданного метода.В 6 случаях резекции верхней челюсти доступом по Кохеру-Веберу сиспользованиемфасциально-височноголоскутазаживлениепервичнымнатяжением со стороны полости рта и кожи отмечалось у 5 (83,3%) больных.Формирование стойкого эктропионаотмечено у 3 пациентов, которымпроводилась резекция верхней челюсти с иссечением свищевых ходов вподглазничной области и резекции дна орбиты, в связи с формированием стойкихвтянутых рубцов. Наличие эктропиона у данной категории пациентов вызваноналичием длительно существующих свищевых ходов в подглазничной области,которые потребовали их иссечения в пределах визуально неизмененных тканей.В 3 группе ОН средней зоны лица проводилось устранение ороантральныхсообщений как внутриротовым (2 наблюдения), так и доступом по Кохеру-Веберу(7 наблюдения) с использованием фасциально-височного лоскута.
В 1 случае(50%) при устранении ороантрального сообщений внутриротовым доступом сиспользованиемфасциально-височноголоскутадостигнутозаживление281первичнымнатяжением.Доступомпо Кохеру-Веберу сиспользованиемфасциально-височного лоскута в 5 случаях удалось устранить сообщения сверхнечелюстными синусами. В двух случаях (28,57%) наличия стойкогоороантрального соустья с обеих сторон, проведение доступа по Кохеру-Веберу содной стороны явилось недостаточным для адекватной мобилизации слизистой,что послужило причиной расхождения швов в послеоперационном периоде.Учитывая тесную взаимосвязь костей, образуюших среднюю зону лица идиффузный характер остеонекротического процесса у лиц с наркотическойзависимостью хирургическое лечение остеонекрозов данной локализации носитпреимущественно санирующий характер.
Устранение интраоперационно или вотдаленномпериодеороантральныхсообщенийсопряженосрискомдополнительной мобилизации слизистых и кожно-мышечно-жировых лоскутов иобнажением костной ткани, что может привести к рецидиву заболевания в случаенеудовлетворительного заживления операционной раны и расхождением швов.Анализируя данные о рентгенологических проявлениях остеонекрозалицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью нами установлено, что на45 первичных ОПТГ определялись периостальные наслоения: слоистые – 30наблюдений, линейные – 3 наблюдения, луковичные периостальные наслоения вобластиуглаителанижнейчелюстиотмеченыв3случаях,недифференцированные – в 9 наблюдениях.
Важным являлось определение зоностеосклероза в области нижней челюсти, что по нашим данным определялось на66 ОПТГ - 52 наблюдения в области угла и тела нижней челюсти, в 9 случаяхзоны оcтеосклероза отмечались в области тела нижней челюсти, в 5 наблюдения поражение ветви и тела нижней челюсти. Данные параметры оценивались намикак прогностические, так как по нашим наблюдениям первоначально происходилосклерозирование нижней челюсти в области зубосодержащих фрагментов, аналичиепериостальныхнаслоенийсвидетельствуетосущественномсклерозировании челюсти, нарушении васкуляризации и снижении эластичности,что приводит к формированию костной муфты вокруг челюсти, котораявыполняет роль каркаса.282При оценке лунок удаленных зубов в 37 случаях на ОПТГ определялисьзоны склерозирования лунок преимущественно нижней челюсти – 29 наблюденийи в 8 случаях – верхней, что свидетельствовало об отсутствии признаковремоделирования костной ткани.Среди факторов, свидетельствующих о системном характере воздействиясинтетических наркотических средств на костную ткань выступают данныепроведенной денситометрии.
Исходя из полученных данных, свидетельствующихо том, что при сопоставлении по величине Z-критерия в проксимальном отделебедра в обеих группах пациентов, значения Z-критерия >0,5 SD наблюдалисьтолько у пациентов, употреблявших дезоморфин (30,5%, n=11). В шейке бедразначения Z-критерия >1,0 SD выявлены только у пациентов, употреблявшихдезоморфин (25,0%, n=9), а значения Z-критерия < -1 SD — только в группеконтроля, что совпадает с данными сопоставления между двумя группами МПКпо Z-критерию в поясничном отделе позвоночника в сегменте L1–L4 и в смежныхпозвонках L1–L2, L2–L3, L3–L4.При сравнении группы пациентов, употреблявших дезоморфин, отмечаетсядостоверное повышение средних значений МПК по сравнению с популяционнойнормой в области поясничных позвонков по обоим показателям и в шейке бедрапо Z-критерию.
Анализ значения МПК в исследованных областях показал слабуюположительную связь между повышением МПК в L1-L4 и распространениемпатологического процесса на кости лицевого черепа (r=0,374,p<0,05) идлительностью употребления наркотика (r=0,372, p<0,05).Данные денситометрии, на наш взгляд, поддерживают предположение ототальнойперестройкекостнойтканискелета,несущихнагрузку,подвоздействием синтетических наркотических препаратов, в ходе изготовлениякоторых используется красный фосфор.Анализ КТ 85 исследований до операции и 46 исследований впослеоперационномпериодепозволилболеедетальноподойтикрентгенологическому описанию изменений в костях лицевого черепа у лиц снаркотической зависимостью от дезоморфина и первитина.
По данным МСКТ у28335пациентов(41%)определялисьгубчатые,кортикальные,смешанныесеквестры. Свищевые ходы в мягких тканях определялись у 18 пациентов (51,5%),при этом часть секвестров относилась к пенетрирующему типу (n=6, 33%). Намитак же повторно был использован термин «клоака», который описываетизменения, возникающие в проекции свищевых ходов при формировании т.н.секвестральной коробки – новообразованной костной ткани, которая повторяетход нижней челюсти в области некротизированной кости. Отличительнойособенностью секвестральной коробки является ее формирования вокруг всейнекротизированной кости за исключением альвеолярной части нижней челюсти.По данным КЛКТ явления периостита выявлены у 50 пациентов (59%), из них в23 случаях (46%) определялся выраженный слоистый характер периостальныхнаслоений, преимущественно в области нижней челюсти, которые со всех сторонохватывали кость по типу «муфты». В области верхней челюсти периостальнаяреакция отмечалась преимущественно в области внутренней поверхностиверхнечелюстных пазух (n=13, 26%).В связи с улучшенной визуализацией, отсутствием эффекта наложения ипослойным изображением средней зоны лица удалось выявить характернуюпериостальную реакцию и на верхней челюсти, что на наш взгляд так жесвидетельствует о признаках демаркации и формировании секвестральнойкоробки в области средней зоны лица.Различные проекции позволили выявить более детально измененияструктуры костной ткани по типу «мыльной пены» - чередование зоностеосклероза с зонами остеопороза, которое было выявлено у 24 пациентов(28%).
МСКТ так же позволяла выявить атипичные секвестры в проекциичелюстно-подязычной линии нижней челюсти, анкилозирование ВНЧС в 2наблюдениях.Наиболее информативным явилось проведение МСКТ для оценки костныхструктур средней зоны лица – наличие периостальной реакции, изменения впридаточных пазухах носа, изменения, выходящие за пределы верхней челюсти.При поражении верхней челюсти у 35% пациентов (n=30) отмечалось вовлечение284в патологический процесс стенок верхнечелюстных синусов, скуловых, небныхотростков верхней челюсти (n=35, 41%), в ряде случаев лобных отростков (n=7,8%). У 25 пациентов (29,5%)по данным проведенной МСКТ выявленораспространение патологического процесса на глазничную часть лобной кости,крылонебные отростки основной кости, сошник.ИспользованиеМСКТвпослеоперационномпериодевыявилоанатомическое соответствие установленных имплантатов и точное повторениехода удаленной нижней челюсти у 35 из 46 пациентов (76%), которымпроводилась имплантация сетчатых проводников из никелид титана илиэндопротезированиенижнейчелюсти.Неудовлетворительноеустановленных имплантатов (11 случаев (24%)) выявленосостояниеза счет смещениясетчатых имплантатов вниз и кнутри от суставных впадин, несоответствиеанатомическойпроекцииудаленнойнижнейчелюсти,применениедвухимплантатов из никелид титана (n=4; 36%).
Основной целью установкипроводников из никелид титана являлось создание топографо-анатомическихориентиров при диссекции тканей в проекции околоушной слюнной железы вовремя вторичных операций по эндопротезированию нижней челюсти. Тем неменее, данный сетчатый каркас, через которые прорастали мягкие ткани икоторые частично оссифицировались,служиладекватнымбарьером дляпредотвращения прорезывания эндопротезов в полость рта. Третьим важнымфактором использования сетчатых имплантатов из никелид титана являлосьчастичное сохранение места в области головки нижней челюсти, что упрощалопозиционирование эндопротезов с искусственным мыщелковым отростком.ОценкаМСКТвпослеоперационномпериодепозволилаоценитьпроведенные оперативные вмешательства у пациентов с ОН средней зоны лица: в25 наблюдениях (29,5%) сохранялись остеонекротические изменений в областиклиновидной, височных костей, сошника, глазничной части лобной кости, стенокверхнечелюстных синусов (n=30; 35%), небных, скуловых (n=35, 41%), лобныхотростковверхнечелюстныхсвидетельствуютотом,костейчто(n=7,выполнить8%).Данныерадикальныепоказателихирургические285вмешательства на костях средней зоны лица не представляется возможным, а этиоперацииследуетотнестикразрядупаллиативных,направленныхнамаксимальное удаление некротизированных тканей и создание адекватныхусловий дренирования.
С целью выбора оптимального хирургического доступа иопределениивариантовхирургическойлеченияостеонекрозовулицснаркотической зависимостью нами предложен клинико-рентгенологическийалгоритм проведения обследования пациентов на этапе первичного лечения иперед проведением реконструктивно-восстановительного этапа лечения.При гистологическом исследовании препаратов мягких тканей и костей,которые были удалены в ходе санирующих операций у лиц с остеонекрозамилицевого черепа на фоне наркотической зависимости от дезоморфина и первитинавыявленонеспецифическоерезковыраженноевоспалениесдиффузнойлимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией, наличием абсцессов в дерме.
Походуиссекаемыхзамурованныевсвищевыхходовопределялисьфибрознуюткань,чтокостныесвидетельствуетфрагменты,одлительносуществующем воспалительном участке, локализованном в костной ткани,множественной секвестрацией и затрудненным оттоком. Наличие длительносуществующей инфекции в околочелюстных тканях приводило к гиперплазиилимфоиднойтканилимфатическихузлов,отмечалисьмногочисленныефолликулы с центрами размножения, слабо выраженный гистиоцитоз синусов.Исследование костной ткани при помощи трепанобиоптатов выявилоизменения в пластинчатой кости - расширение гаверсовых каналов, определялисьучастки разрастания соединительной ткани, деструкция и явления воспаления.Визуализировались цементные линии, придающие кости мозаичный рисунок, внекоторых препаратах определялись актиномикотические друзы с инфильтрациейполиморфно-ядернымилейкоцитамииобрывкамифибрознойткани.Определялось истончение и разрушение костных балок, в гаверсовых каналах скопления незрелой соединительной ткани, воспалительная лимфогистиоцитарнаяинфильтрация.286Губчатаякостьбылапредставленаширокимимежбалочнымипространствами, заполненными фиброзной тканью с примесью лимфоцитов,встречалисьмногочисленныеостеокластыузурирующиекраябалокирасщепляющие отдельные из них с образованием секвестров.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
