Диссертация (1139439), страница 23
Текст из файла (страница 23)
В полости рта произведеноорошение и обработка слизистой оболочки 0,05% раствором хлоргексидина.Произведен разрез слизистой оболочки в области переходной складки в проекции1.8-2.1 зубов, отслоен слизисто-надкостничный лоскут, скелетирована верхняячелюсть до нижнеглазничного края. В данной области определялся дефектальвеолярного отростка верхней челюсти до верхней трети верхнечелюстнойпазухи, в полости пазухи визуализировались рубцово-измененные ткани бледнорозового цвета, которые был удалены.Далее произведен разрез по Кохеру-169Веберусправа.Откинуткожно-жировойлоскутсправа,скелетированнижнеглазничный край, скуловая кость, верхняя челюсть справа. При помощираспаторов произведено скелетирование верхней челюсти, подглазничныйсосудисто-нервный пучок мобилизован, не пересечен.
В правой височной областивыполнен Т-образный доступ, произведен забор фасциально-височного лоскута.Сформированный лоскут проведен через тоннель в правой скуловой области, надскуловой дугой, в полость рта. Лоскут подшит к слизистой оболочке неба и щеки.В полость верхнечелюстного синуса введен 1 катетер Фоллея. Катетер раздут до 8мл. Рана в полости рта – слизистая оболочка неба и щек ушита дубликатуройузловыми швами. Рана со стороны кожи ушита узловыми швами (Пролен 4-0, 5-0,6-0). В правой височной области установлено 3 выпускника, и по 1 в областимедиального и латерального углов глаза. Наложена асептическая повязка.Рис.
150. Этап операции. Разметка доступа по Кохеру-ВеберуРис. 151. Этап операции. Разметка операционного доступа в правойвисочной области170Рис. 152. Этап операции. Откинут кожно-жировой лоскутРис. 153. Этап операции. Гидропрепарирование и обеспечение доступа вправой височной области.Рис. 154. Этап операции. Обеспечение доступа для забора фасциальновисочного лоскута171Рис. 155. Этап операции. Проведение фасциально-височного лоскута вполость ртаРис. 156. Этап операции.
Фиксация фасциально-височного лоскута кслизистой неба и щеки.172Рис. 157. КТ больного П. 39 лет после операции. Контуры кости вобласти линии остеотомии чёткие, ровные, с признаками остеосклероза.А)Б)Рис. 158 (А,Б) Фотография пациента спустя 10 месяцев после операцииПациент находился на динамическом наблюдении. Швы были сняты на 10-есутки, рана в правой височной области зажила первичным натяжением. Состороны полости рта снятие швов произведено через 21 сутки, рана зажилапервичным натяжением. При контрольном осмотре через 10 месяцев сообщение сполостью носа ликвидировано, жалоб на попадание пищи в полоть носа не было.Обнажения костной ткани со стороны полости рта не определялось.1733.2.9 РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НАСРЕДНЕЙ ЗОНЕ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА У ПАЦИЕНТОВ СТОКСИЧЕСКИМ ОСТЕОНЕКРОЗОМНами проведен анализ оперативных вмешательств на средней зоне лицевогочерепа у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина у 48больных, которым проведено 54 первичных операции на средней зоне лицевогочерепа, а так же 9 пациентам, которым проведено устранение ороантральногосоустья.В зависимости от типа оперативных вмешательств больные были разделенына 3 группы: 1 группа – пациенты, которым проводилась резекция верхнейчелюсти внутриротовым доступом, 2 группа – пациенты, которым проводиласьрезекция верхней челюсти доступом по Кохеру-Веберу, 3 группа - пациенты,которым проводилось устранение ороантрального соустья.В 1 группе было выполнено 34 оперативных вмешательств: внутриротовымдоступом(29наблюдений),внутриротовымдоступомсиспользованиемфасциально-височного лоскута (5 наблюдений).Во второй группе проведено 20 оперативных вмешательств доступом поКохеру-Веберу: с иссечением свищевых ходов (2 наблюдения), доступом поКохеру-Веберу с обеих сторон (1 наблюдение), с использованием фасциальновисочного лоскута (6 наблюдений).
В третьей группе было выполнено устранениеороантрального соустья внутриротовым доступом – 2 наблюдения и доступом поКохеру-Веберу с использованием фасциально-височного лоскута (7 наблюдений).В первой группе у 26 больных послеоперационные раны зажили первичнымнатяжением.
В 8 (23,52 %) случаях в раннем послеоперационном периодеотмечалось расхождение швов на 10-14 сутки после оперативного лечения. Приодномоментной резекции верхней челюсти по поводу остеонекротическогопроцесса с использованием фасциально-височного лоскута в 2 случаях из 5 (40%)через 5-6 суток отмечалось несостоятельность швов, развитие ороантральногосообщения и через 3-4 суток потребовалось проведение некротомии лоскута.174Табл. 7.Распределение больных в зависимости от типа операции на верхней челюстиГруппаНазвание операцииКоличествоСуммаоперацийопераций поИтогогруппамРезекция1 группадоступомРезекция верхнейРезекциячелюстидоступомверхнейчелюстивнутриротовымверхнейчелюстивнутриротовымсиспользованиемфасциально-29 (46%)34 (54%)5 (8%)височного лоскутаРезекция верхней челюсти доступом по Кохеру-11 (17,5%)Веберу2 группаРезекция верхней челюсти доступом по Кохеру-Резекция верхнейВеберу с иссечением свищевых ходовчелюсти доступомРезекция верхней челюсти доступом по Кохеру-по Кохеру-ВеберуВеберу с обеих сторон2 (3%)1 (1,5%)20 (32%)63(100%)Резекция верхней челюсти доступом по КохеруВеберу с использованием фасциально-височного6 (9,5%)лоскутаУстранениеороантральногосообщения2 (3%)внутриротовым доступом3 группаУстранениеУстранение ороантрального сообщения доступомороантральногопо Кохеру-Веберу с использованием фасциально-сообщения9 (14%)7 (11%)височного лоскутаРезекция верхней челюсти внутриротовым доступом всегда сопровождаласьмаксимальным сближением краев раны за счет мобилизации вестибулярноголоскута, двухрядного ушивания слизистой оболочки, а так же за счетиспользования защитных пластинок (изготовленных лабораторным путемзаранее) в ближайший послеоперационный период.
В 1 случае изготовленазащитная пластинка с наличием внешних «усов» с зацепными петлями и гипсоваяповязкасзацепнымипетлями.Даннаяконструкцияпоказаласвоюнесостоятельность в связи с неудовлетворительной фиксацией, поэтому защитныепластинки изготавливались только при односторонних поражениях верхнейчелюсти.175Рис. 159,160. Состояние в полости рта после несостоятельности швов инеобходимости проведения некротомии лоскута на 10 сутки после операции.Вид со стороны полости рта и макропрепаратА)Б)Рис.
161 (А,Б) Защитная пластинка на верхнюю челюстьРис. 162. Гипсовая шапочка с зацепными петлями. Фото пациенткипосле резекции верхней челюсти с обеих сторон. Установлен катетер Фолеяв правый верхнечелюстной синус.176В 31 (93,9%) из 34 случаев резекция верхней челюсти внутриротовымдоступом отмечалось заживление первичным натяжением. У 3 пациентов (8,8%)отмечалась несостоятельность швов и наличие сообщения с верхнечелюстнымсинусом.
Несмотря на мобилизацию краев лоскута, отмечался дефицит слизистойоболочки и натяжение тканей, что способствовало развитию несостоятельностишвов на 3-5 или 8-10 сутки в зависимости от характера остеонекротическогопроцесса в кости верхней челюсти. Швы в полости рта снимались через 21 суткипосле оперативного вмешательства, в случае их несостоятельности проводилосьих ранее снятие для обеспечения адекватного дренирования верхнечелюстногосинуса.В послеоперационном периоде в течение каждого месяца проводилосьнаблюдение для оценки заживления слизистой. Спустя 6-8 месяцев приотсутствии новых зон обнажения костной ткани и гнойного отделяемого, пациентнаправлялся для изготовления протезов обтураторов или съемных протезов.Рис. 163,164.
Состояние в полости рта через 10 месяцев после резекцииверхней челюсти внутриротовым доступом и изготовленный съемныйпротез.При проведении резекции верхней челюсти внутриротовым доступом визуальнооценитьизменениякостнойтканибыло затруднительно.Приналичиисформированных секвестров или формировании явной демаркационной зоныпроводилась расширенная резекция, отступя на 0,5-1 см. от границ демаркацииПериостальные наслоения в проекции верхней челюсти отмечались редко, тем не177менее, важным этапом является проведение пальцевой ревизии границ резекциидля определения участков, которые необходимо сошлифовать..Рис. 165.
Внешний вид больного со съемный протезом в областиверхней челюсти.Во всех случаях проводилась радикальная верхнечелюстная синусотомия споследующей установкой в полость синуса катетера Фолея или тампонированиеего йодоформным тампоном. При развитии несостоятельности швов в раннемпослеоперационном периоде на 3 сутки производили снятие швов, удалениекатетера Фолея или йодоформного тампона, полость верхнечелюстного синусаобрабатывалась растворами антисептиков. При заживлении ран со стороныполости рта удаление йодоформного тампона производили на 3-5 сутки, катетерФолея удаляли на 7-10 сутки.Во второй группе проведено 20 резекций верхней доступом по КохеруВеберу.
В 11 случаях резекции верхней доступом по Кохеру-Веберу заживлениепервичным натяжением достигнуто у всех (100%) пациентов. У одного из двухпациентов (50%), которым проводилась резекция верхней челюсти доступом поКохеру-Веберу с иссечением свищевых ходов отмечалось заживление кожных ранпервичным натяжением с расхождением швов со стороны полости рта. Одномупациенту в связи с тотальным поражением лицевого отдела черепа проведенарезекция верхней челюсти доступом по Кохеру-Веберу с обеих сторон, чтопозволило иссечь свищевые ходы, адекватного мобилизовать кожно-жировые178лоскуты, провести резекцию скуловых костей, нижнеглазничного края и частичнодна орбиты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
