Диссертация (1139439), страница 21
Текст из файла (страница 21)
В полость верхнечелюстногосинуса слева установлен катетер Фолея, конец которого выведен через левыйнижний носовой ход. Произведена мобилизация лоскутов, рана ушита узловымишвами.Рис. 110. Состояние полости рта больной Ф. 34 лет при первичнойгоспитализацииРис. 111. Внешний вид больной Ф.
34 лет спустя 4 месяца послерезекции нижней челюсти148Рис. 112,113. Компьютерная томография больной Ф. 34 лет. Деструкция телаи угла нижней челюсти справа. Патологический перелом нижней челюсти вобласти тела.Рис. 114,115. Состояние полости рта пациентки Ф., 35 лет. Через 12 месяцевпосле резекции верхней челюсти. Отмечается ОАС слева и обнажениесетчатого имплантата из никелид титана.149Рис.
116,117. Фотография пациента спустя 12 месяцев после резекцииверхней челюстиПациентка находилась на динамическом наблюдении. Швы были сняты на14-е сутки, рана заживала первичным натяжением. При контрольном осмотречерез 2 месяца отмечалось формирование ороантрального соустья. Пациенткеизготовлена защитная пластинка, спустя 4 месяца изготовлен протез обтуратор наверхнюю челюсть.1503.2.5 II группа оперативных вмешательств на средней зоне лица упациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозомII – резекция верхней челюсти внеротовым доступом по Кохеру-ВеберуПоказанием к проведению резекции верхней челюсти внеротовым доступомпо Кохеру-Веберу являлось наличие остеонекротического процесса средней зонылица, а так же свищевые ходы.Клинический пример №9.Пациент Ф.
28 лет госпитализирован в клинику ЧЛХ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова в октябре 2012 года с жалобами на обнажение костной ткани вобласти верхней челюсти с обеих сторон, наличие гнойного отделяемого.Первичное обращение пациента в августе 2012 года. Из анамнеза установлено,что пациент в течение 5 лет употреблял синтетический наркотический препаратдезоморфин. Употребление других наркотический препаратов, в т.ч. героинаболее 10 лет. Из сопутствующих заболеваний выявлена ВИЧ-инфекция,хронический гепатит В,С.При клиническом осмотре определялась асимметрия лица в левой щечной,подглазничной области, кожа была физиологической окраски, в складкусобиралась с трудом.
Пальпаторно определялся плотно-эластичный инфильтрат вданной области без четких границ. Визуализировались 2 свищевых хода: впроекции тела скуловой кости и в подглазничной области с гнойным отделяемым.Отмечалась парестезия в области крыла носа слева, онемение фронтальных зубовверхней челюсти слева. Открывание рта было до 3 см., глотание безболезненно.Со стороны полости рта определялось обнажение костной ткани темно-песочногоцвета в области 1.5-1.8 и 2.2-2.8 зубов. Переходная складка в проекцииостеонекроза была сглажена,слизистаяоболочкаотечна,незначительногиперемирована. Визуально определялось гнойное отделяемое с ихорознымзапахом.151Проведено рентгенологическое обследование: по данным компьютернойтомографии определялась дезорганизация костной ткани с преобладаниемдеструктивных изменений в теле верхней челюсти слева. Деструктивныеизменения с наличием секвестров определялись в левых отделах клиновиднойкости, в теле, малом крыле и крыловидном отростке.
Деструктивные измененияраспространяются на задние отделы решетчатой кости. В сосцевидном отростке икаменистой части левой височной кости преобладают склеротические изменения,клетки сосцевидного отростка выполнены мягкотканым компонентом. На уровневетви нижней челюсти слева определяются частично ассимилированныепериостальные наслоения. В обеих верхнечелюстных пазухах определяетсявыраженноенеравномерноезаполняющейполостьутолщениепазух.слизистойОсновнаяпазухаоболочки,субтотальнополностьювыполненамягкотканым содержимым. В задних клетках решетчатого лабиринта –выраженное утолщение слизистой оболочки.Пациентувыполненооперативноевмешательствовусловияхэндотрахеального наркоза с назотрахеальной интубацией. Операционное полебыло 3-хкратно обработано раствором 70% спирта. В полости рта произведеноорошение и обработка слизистой оболочки 0,05% раствором хлоргексидина.Выполнен разрез по Кохеру Веберу слева с иссечением свищевого хода в левойподглазничной области.
Откинут кожно-мышечный лоскут слева, скелетированнижнеглазничный край, скуловая кость, верхняя челюсть слева. Произведенаостеотомия верхней челюсти, отступя на 0,5 см. от визуально-измененной костнойткани, произведено фрагментарное удаление верхней челюсти. Удалены зубы1.4,1.2,1.1,1.3,2.1,2.2,2.3,2.4. При помощи пил и фрез произведена остеотомия вобласти тела скуловой кости слева, нижней стенки орбиты, отступя отнижнеглазничного края на 2-3 мм удален фрагмент верхней челюсти и скуловойкости.Обнаруженосновнойкостинекротизированныйслева.Произведенофрагментегокрыловидныхфрагментарноеотростковудаление.Верхнечелюстной синус слева был выполнен неоднородным содержимым грязносерого цвета, с ихорозным запахом. В полости рта произведен разрез от 1.8 до 2.1152зуба с обеих сторон, отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Произведенарезекция верхней челюсти слева, удалена полипозно измененная слизистаяверхнечелюстной пазухи слева.
Рана многократно обработана растворамиантисептиков (0,05% хлоргексидин). В полость верхнечелюстного синуса слевавведен 1 катетер Фолея. Катетер раздут до 15 мл. Гемостаз. Рана в полости рта –ушита (Викрил 3-0). Кожа ушита (Пролен 4-0). Установлено 2 выпускника.Наложена асептическая повязка.А)Б)Рис. 118 (А,Б). Фотография больного Ф., 28 лет при госпитализацииоктябрь 2012Рис. 119.
Состояние полости рта больного Ф. 28 лет …153Рис. 120. ОПТГ больного Ф., 28 лет до оперативного вмешательства.Неполная вторичная адентия верхней челюсти. В области отсутствующихзубов 2.4-2.8 определяется очаг деструкции костной ткани с четкими ировными контурами. Отмечается снижение высоты альвеолярного отросткав области деструкции.Рис.
121,122. Схема оперативного вмешательства у пациента Ф. 28 лет.Рис. 123. Этап операции. Удаление крыловидных отростков клиновиднойкости154Рис. 124. ОПТГ больного Ф. 28 лет через 2 недели после оперативноговмешательства. Полная вторичная адентия верхней челюсти. Определяетсяучасток резекции верхней челюсти слева.Рис.
125. ОПТГ больного Ф., 28 лет через 6 месяцев после оперативноговмешательства. Полная вторичная адентия верхней челюсти. Определяетсяучасток резекции верхней челюсти слева. В проекции резецированногоучастка определяются признаки неоостеогенеза.155А)Б)В)Рис. 126 (А,Б,В) Компьютерная томография больного Ф. 28 лет послеоперативного вмешательства.
Контуры кости в области линии остеотомиичёткие, ровные.А)Б)Рис. 127 (А,Б) Фотография пациента Ф. спустя 11 месяцев послеоперацииШвы были сняты на 8-е сутки, рана со стороны кожи зажила первичнымнатяжением. Со стороны полости рта отмечалось расхождение краев раны сформирование ороантрального сообщения. Пациент находился на динамическомнаблюдении.Приконтрольномосмотречерез11месяцевсохраняласьнезначительная асимметрия лица слева, наличие ороантрального соустья слева.Пациенту через 4 месяца после резекции верхней челюсти была изготовленазащитная пластинка, которая через 3 месяца была заменена на протез-обтуратор.Новых очагов обнажения костной ткани со стороны полости рта не отмечалось.1563.2.6 III группа оперативных вмешательств на средней зоне лица упациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозомIII - резекция верхней челюсти внутриротовым доступом с использованиемфасциально-височного лоскутаПоказанием к проведению резекции верхней челюсти внутриротовымдоступом являлось поражение верхней челюсти в пределах одного или двухсегментов, не выходящей за пределы горизонтальной линии, проведенной черезподглазничные отверстия, а использование фасциально-височного лоскутаопределялось характером секвестров на верхней челюсти, возможностьювизуальной оценки проведенной некрэктомии.Клинический пример №10.Пациент К., 38 лет госпитализирован в клинику ЧЛХ Первого МГМУ им.И.М.
Сеченова в мае 2013 года с жалобами на обнажение костной ткани в областиверхней челюсти справа, боли в данной области, наличие гнойного отделяемого.Со слов пациента зубы самостоятельно выпадали или были удалены пациентомсамостоятельно на верхней челюсти с 2011 года. В связи с постепеннымпрогрессированием и появлением вышеуказанных жалоб обратился в клиникуЧЛХ. Из анамнеза установлено, что пациент в течение 6 лет употреблялсинтетическийнаркотическийпрепаратдезоморфин.Изсопутствующихзаболеваний выявлен хронический вирусный гепатит С.При клиническом осмотре определялась незначительная асимметрия лица вправой щечной области за счет наличия мягко-эластичного инфильтрата в даннойобласти без четких границ, кожа была физиологической окраски, в складкусобиралась свободно.
Открывание рта было в полном объеме. Глотание былобезболезненным. Со стороны полости рта определялось обнажение костной тканисветло-песочного цвета в области 1.8-2.2 зубов. Переходная складка в проекцииостеонекроза была сглажена, слизистая оболочка отечна, гиперемирована.Визуально определялось гнойное отделяемое с ихорозным запахом. Пациенту157поставлен диагноз «Токсический фосфорный остеонекроз верхней челюстисправа».Пациентувыполненооперативноевмешательствовусловияхэндотрахеального наркоза с назотрахеальной интубацией.
Операционное полебыло 3-хкратно обработано раствором 70% спирта. В полости рта произведеноорошение и обработка слизистой оболочки раствором хлоргексидина. Произведенразрез слизистой рта от 1.8 до 2.8 зубов. Скелетирован нижнеглазничный крайсправа, скуловая кость, верхняя челюсть с обеих сторон. Отслоен слизистонадкостничный лоскут, произведена мобилизация слизистой неба.
Удаленмассивный секвестр верхней челюсти справа единым блоком. Произведеноудаление2.1,2.2,2.3,2.6,2.7зубов,альвеолопластика,удалениевизуальноизмененной костной ткани и полипозно-измененной слизистой оболочкиверхнечелюстного синуса справа. В правой височной области произведен Тобразный доступ, произведен забор фасциально-височного лоскута. Черезсформированный тоннель лоскут проведен в правой скуловой области и уложен вполость верхнечелюстного синуса. Рана многократно обработана растворамиантисептиков. Фасциально-височный лоскут подшит к слизистой оболочки неба ищеки(Викрил4-0).Произведенамобилизациялоскутов.Вполостьверхнечелюстного синуса введен йодофорный тампон.
Раны ушиты узловымишвами (Викрил 4-0). В правой височной области установлено 2 выпускника.Наложена асептическая повязка.Рис. 128. Фотография больного К. 38 лет при госпитализации158Рис. 129. Состояние полости рта больного К. 38 лет при госпитализацииРис. 130. ОПТГ больного К. 38 лет. Неполная вторичная адентияверхней челюсти: отсутствуют зубы: 1.7-1.1, 2.2 (остаточный корень), 2.4, 2.5,2.7, 2.8. В области отсутствующих зубов 1.7-1.1 определяется очаг деструкциикостной ткани без четких контуров. Определяется снижение высотыальвеолярного отростка тела верхней челюсти в области дефекта.А)Б)В)Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
