Диссертация (1139439), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Такимобразом, из 20 эндопротезирований индивидуальными реконструктивнымипластинами из никелид титана в 14 случаях (70%) отмечалось заживлениепервичным натяжением, в 6 случаях (30%) спустя 4-5 месяцев после оперативноговмешательства отмечалось формирование свищевых ходов со стороны кожныхпокровов и прорезыванием эндопротеза. В двух случаях из ранее описанных 6был произведен забор лоскута с боковой поверхности шеи, антисептическаяобработка поверхности эндопротеза и укрывание его сформированным лоскутом.Заживление первичным натяжением без отделяемого отмечено у 1 такогопациента, в другом случае потребовалось удаление эндопротеза.Проведено удаление 4 эндопротезов из никелид титана (25%), пятыйпациент, у которого отмечалось прорезывание имплантата со стороны кожныхпокровов продолжил употребление наркотических и психоактивных препаратов,контакт был затруднен и возможен только через родственников.
Во всех случаях,которые потребовали удаления эндопротеза из никелид титана отмечался дефектчелюсти в области двух зубосодержащих сегментов, соответствующим IV, IV’,VI,VIIгруппеоперативныхвмешательствнанижнейчелюсти.Впослеоперационном периоде отмечалась асимметрия лица за счет отеков, которыесохранялись от двух месяцев до 6 после эндопротезирования нижней челюсти, атак же вследствие дефицита тканей при значительных резекциях челюстей.Несмотря на наличие рубцово измененных тканей в подчелюстныхобластях, подподбородочной области, боковой поверхности шеи, эстетическихжалоб у лиц с наркотической зависимостью не было. В 2 случаях послепроведенного эндопротезирования нижней челюсти в раннем послеоперационномпериодеотмечалосьограничениеоткрываниертадо2см.Активнаямеханотерапия данным пациентам не проводилась в связи с отсутствием костнойопоры для применения различных аппаратов. Проводили эластичное бинтованиеи обучение самостоятельной гимнастике для открывания рта. В 8 случаях (40%)140после проведенной экзартикуляции и последующем эндопротезировании нижнейчелюсти отмечались нарушения открывания рта вследствие девиации нижнейчелюсти в сторону зоны эндопротезирования.
У двоих пациентов так жеотмечались затрудненные боковые движения нижней челюсти.У 53 больных с наличием остеонекроза нижней челюсти или сочетанногопоражения нижней челюсти и средней зоны лица отдаленные результатыпрослежены в срок от 1 года до 6 лет после операции.1413.2 Оперативные вмешательства на средней зоне лица у пациентов стоксическим остеонекрозом3.2.1 Характеристика клинических наблюдений и видов оперативныхвмешательств на средней зоне лица у пациентов с остеонекрозомВ период с 2008 по 2015 г.
в клинике челюстно-лицевой хирургии ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова проведено лечение 133 пациентов, у 48 (36%)отмечался остеонекроз средней зоны лица. В связи с наличием рецидивов илипродолжения остеонекротического процесса по границам резекции или в другихсегментах средней зоны лица проводили повторные оперативные вмешательства у6 пациентов. Рецидивом или продолжением остеонекротического процессаявлялось появление и сохранение обнаженной костной ткани более 8 недель всроки до 1 года после оперативного вмешательства.3.2.2 Клинико-рентгенологическая классификация остеонекрозасредней зоны лица у пациентов с наркотической зависимостью отдезоморфина и первитинаВерхняя челюсть была условно разделена на 2 части – I часть включала всебя альвеолярный фрагмент верхней челюсти от центрального резца до клыка, IIчасть - фрагмент верхней челюсти от первого премоляра до бугра верхнейчелюсти.
Верхняя челюсть была условно представлена 100% - I часть составила30%, II часть – 70%. I часть была разделена на две, в процентном соотношенииравные части, которые были разделены линией, проходящей на 2 мм. нижеверхушек корней резцов и клыка – по 15% каждая I(а) и I(б). В связи с этимкаждый зуб в I(а) части в процентном соотношении составил 5%. А в части II –17,5% в связи с большей функциональной нагрузкой зубов и тем фактом, что припроведения блоковой резекции верхней челюсти в данной области происходитвскрытие верхнечелюстного синуса. Таким образом, при необходимостипроведения блоковой резекции верхней челюсти во фронтальном отделе, что142соответствует в данной классификации положению резцов и клыка, возможносохранение адекватного питания подлежащей кости, без сообщения с полостьюноса.Рис.
106. Схематичное разделение верхней челюсти на 2 частиПри поражении верхней челюсти выше подглазничного отверстиявыставляется + бал.Рис. 107. Показана линия на уровне подглазного отверстия верхнейчелюстиПри остеонекрозе любых из костей, образующих среднюю зону лица так жевыставляется дополнительный + бал.143Рис. 108. Схематичное отображение верхней челюсти в зависимости оттипа пораженияТаким образом, при поражении верхней челюсти в пределах I и II части, невыходящей за пределы горизонтальной линии, проведенной через подглазничныеотверстия возможно применение внутриротового доступа.
Внеротовой доступпоказан при наличии остеонекротического процесса средней зоны лица, наличиисвищевых ходов.При выборе хирургического доступа в лечении остеонекротическихпроцессов средней зоны лица, отдается предпочтение доступу по Кохеру-Веберу,что позволяет иссечь свищевые ходы, адекватно произвести визуальную оценкукостной ткани, провести остеотомию, обеспечить оптимальный гемостаз, а так жехорошую мобилизацию кожно-жирового лоскута.1443.2.3 Характеристика оперативных вмешательств на средней зоне лицау пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозомБыли выделены 4 группы в зависимости от типа проведенной резекции иприменения реконструктивно-восстановительных приемов.I – резекция верхней челюсти внутриротовым доступом в пределах 1сегмента, I’ - резекция верхней челюсти внутриротовым доступом в пределахдвух сегментовII – резекция верхней челюсти внеротовым доступом по Кохеру-ВеберуIII - резекция верхней челюсти внутриротовым доступом с использованиемфасциально-височного лоскутаIV - резекция верхней челюсти внеротовым доступом по Кохеру-Веберу сиспользованием фасциально-височного лоскутаТабл.
6. Типы оперативных вмешательств на средней зоне лицевого черепаГруппаРезекция верхней челюстиоперацийI группаКол%-воРезекция верхней челюсти29Резекция верхней челюсти, использование фасциально-5височного лоскута34(54%)Резекция верхней челюсти доступом по Кохеру-Веберу11Резекция верхней челюсти доступом по Кохеру-Веберу с2иссечением свищевых ходовII группаРезекция верхней челюсти доступом по Кохеру-Веберу с1обеих сторонРезекция верхней челюсти доступом по Кохеру-Веберу,20(32%)6использование фасциально-височного лоскутаУстранение ороантрального сообщения внутриротовым2доступомIII группаИтого9Устранение ороантрального сообщения доступом по Кохеру-(14%)Веберу использование фасциально-височного лоскута7Всего63100%1453.2.4 I группа оперативных вмешательств на средней зоне лица упациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозомI – резекция верхней челюсти внутриротовым доступом в пределах 1сегмента, I’ - резекция верхней челюсти внутриротовым доступом в пределахдвух сегментовПоказанием к проведению резекции верхней челюсти внутриротовымдоступом являлось поражение верхней челюсти в пределах одного или двухсегментов, не выходящей за пределы горизонтальной линии, проведенной черезподглазничные отверстия.Клинический пример №8.Пациентка Ф.
34 лет госпитализирован в клинику ЧЛХ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова в 02.2014 году с жалобами на обнажение костной ткани в областиверхней челюсти, наличие гнойного отделяемого. Из анамнеза установлено, чтопациентка в течение 3 лет употребляла синтетический наркотический препаратдезоморфин. Из сопутствующих заболеваний выявлен хронический вирусныйгепатит С.При клиническом осмотре определялась асимметрия лица за счетдеформации и западения нижней зоны лица вследствие проведенной ранеерезекции нижней челюсти с установкой сетчатого имплантата из никелидтитана.КожафизиологическойВизуализировалсяокраски,послеоперационныйвскладку собираласьрубецвсвободно.поднижнечелюстных,подподбородочной областях, бледно-розового цвета, пальпаторно определялсямягко-эластичный конгломерат тканей по ходу стояния сетчатого имплантата.Открывание рта в полном объеме.
Глотание было безболезненным.Со стороны полости рта определялось оголение костной ткани верхнейчелюсти в проекции зубов 2.3-2.8 костная ткань была темно-песочного цвета, сгнойным отделяемым, ихорозным запахом. Множественный кариес и его146осложнения.Слизистаявпроециизоныостеонекрозабылаотечна,гиперемирована, увлажнена мутной слюной.
Язык – влажный, обложен.Рис. 109. Схема оперативного вмешательства у пациентки Ф. 34 летПациенткевыполненооперативноевмешательствовусловияхэндотрахеального наркоза с назотрахеальной интубацией. Операционное полебыло 3-хкратно обработано раствором 70% спирта. В полости рта произведеноорошение и обработка слизистой оболочки раствором хлоргексидина. Произведенразрез в области переходной складки в проекции зубов 1.1-1.8, 2.1-2.8 зубов.Отслоен слизисто-надкостничный лоскут. С помощью распаторов произведеноскелетирование верхней челюсти.
Произведена остеотомия верхней челюсти погранице визуально неизмененной костной ткани - удаление визуальноизмененной верхней челюсти в объеме – альвеолярного отростка в проекциизубов от 2.1 до 2.7, зубов 1.1-1.7, 2.1-2.3, бугра верхней челюсти слева.Произведена ревизия верхнечелюстного синуса слева. Верхнечелюстной синусслева тотально заполнен неоднородным содержимым, отмечали наличиеполипозно измененной слизистой оболочки. Произведено удаление измененной147слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слева.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
