Диссертация (1139439), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Операционное полебыло 3-хкратно обработано раствором 70% спирта. В полости рта произведеноорошение и обработка слизистой оболочки 0,05% раствором хлоргексидина. Вусловиях ЭТН произведен разрез кожи в области нижней челюсти от угла справадо правой подчелюстной области, отступя от края нижней челюсти на 2 см.Произведено вывихивание и удаление нижней челюсти. Удален 37 зуб.
Удаленызубы на верхней челюсти 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7,2.1,2.3,2.4,2.5,2.7,2.8 в связи собильнымгноетечением,патологическойподвижностьюII-IIIстепени.Произведена альвеолэктомия, сглаживание костных краев при помощи боров ифрез. Лоскуты были мобилизованы, ушиты (Викрил 3-0, 4-0). Со стороны полостирта установлена йодоформная турунда, со стороны кожи в подчелюстной областисправа наложены 2 пластиночных шва.110Пациент находился на динамическом наблюдении. Швы сняты на 14-есутки, рана заживала вторичным натяжением. Со стороны полости рта снятиешвов проводилось через 14 дней.
Спустя 3 недели отделяемого в подчелюстнойобласти не отмечалось.Рис. 60. Внешний вид больного К. 29 лет на операционном столе.Определяется патологический перелом нижней челюсти в области угла слеваи выстояние обнаженной костной ткани из полости рта больного.Рис. 61. ОПТГ больного К. 29 лет, Январь 2012 года. В областиотсутствующих зубов 4.7- 4.2 до зубов 3.7 определяется очаг разряжениякостной ткани без четких границ с вовлечением канала правогонижнечелюстного нерва. В области отсутствующих зубов 4.7-4.4визуализируется единичный секвестр губчатой плотности прилежащий кматеринской кости.
По нижнему краю угла и тела нижней челюсти справавизуализируется слоистые периостальные наслоения наиболее выраженныев области угла.111Рис. 62. ОПТГ больного К. 29 лет. Июнь 2012 года. Отмечаетсяпрогрессирование остеонекротического процесса нижней челюсти:увеличение зоны деструкции, формирование крупных костных секвестров(кортикальных, губчатых).Рис. 63. ОПТГ больного К. 29 лет. Декабрь 2012 года. Отмечаетсяпрогрессирование остеонекротического процесса: развитие патологическогоперелома нижней челюсти слева и формирование обширных секвестров.Деформация тела нижней челюсти, склероз его костной структуры,смещение тела нижней челюсти справа, вывих правого височнонижнечелюстного сустава.112Рис.
64. Рентгенограмма черепа в прямой проекции больного К. 29 лет.Декабрь 2012 года. Отмечается прогрессирование остеонекротическогопроцесса: развитие патологического перелома нижней челюсти слева иформирование обширных секвестров. Деформация тела нижней челюсти,склероз его костной структуры, смещение тела нижней челюсти справа,вывих правого височно-нижнечелюстного сустава.Рис. 65. Макропрепарат нижней челюсти113Рис. 66.
ОПТГ больного К. 29 лет. Декабрь 2012 года. Контрольныерентгенограммы после удаления нижней челюсти с экзартикуляцией справа,хирургической санации полоти рта. Полная вторичная адентия верхнейчелюсти. Участок резекции нижней челюсти от отростков справа до уровняугла нижней челюсти слева.
В области резецированного участка справаопределяются фрагменты костной плотности.Рис. 67. Панорамная реконструкция КТ больного К. 30 лет. Полнаявторичная адентия верхней челюсти. Атрофия альвеолярного отростка телаверхней челюсти. Участок резекции нижней челюсти от отростков справа доуровня средней трети тела нижней челюсти слева. В областирезецированного участка справа определяются фрагменты костнойплотности.114А)Б)В)Рис.
68 (А,Б,В). 3D реконструкция КТ черепа больного К. 30 лет послерезекции нижней челюсти с экзартикуляцией справа. Контуры кости вобласти линии остеотомии чёткие, ровные, с признаками остеосклероза.Определяется новообразованная костная ткань.Рис. 69. Внешний вид больного К. 30 лет через 10 месяцев послеоперативного вмешательства на нижней челюстиПри контрольном осмотре через 10 месяцев отмечалась асимметрия лица засчет деформации мягких тканей справа, обусловленной дефектом нижнейчелюсти.
Обнажения костной ткани со стороны полости рта в области нижнейчелюсти не определялось. Пациент был подготовлен к эндопротезированиюнижней челюсти индивидуальной реконструктивной пластиной из никелидтитана.1153.1.7 VI группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц состеонекрозом нижней челюстиVI - резекция нижней челюсти с экзартикуляцией с одной стороны исегментарная резекция в области 2 сегмента с дистальной границей за третьиммоляром (VI) или блоковая резекция (VI’)Рис.
70. Схема VI группы оперативных вмешательств у пациентов сОНЧ.Клинический пример №5.Пациент Б. 32 лет госпитализирован в клинику ЧЛХ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в марте 2012 с жалобами на обнажение костной ткани в нижнейчелюсти, гнойное отделяемое, свищевые ходы.Из анамнеза установлено, что пациент в течение 3 лет употреблялсинтетическийнаркотическийпрепаратдезоморфин.Изсопутствующихзаболеваний выявлен хронический вирусный гепатит С.Считает себя больным с 2011 года, когда через месяц после удаления зубана нижней челюсти появились боли в области лунки зуба. Спустя несколькомесяцев пациент отметил появление припухлости в подчелюстной области слеваи оголение костной ткани в области ранее удаленных зубов.
В дальнейшемотмечалось увеличение припухлости и присоединение болезненности, в связи счем, обращался в стационары по месту жительства, где в амбулаторных условиях116было произведено вскрытие абсцессов. Пациент отмечал неоднократныеобострения,которые нафоне самостоятельного применениявтечениедлительного времени антибактериальных препаратов приводили к ремиссии. Апри безуспешном лечении – повторному вскрытию абсцессов. В связи свышеуказанными жалобами обратился в ЧЛХ Первого МГМУ для проведенияоперативного вмешательства на нижней челюсти.При осмотре конфигурация лица была изменена за счет смещенияподбородка влево, определялись рубцы в подподбородочной, подчелюстнойобласти слева. Визуализировались 3 втянутых свищевых хода без отделяемого. Вщечной, подчелюстных, подподбородочной области определялся отек мягкоэластичнойконсистенциибезчеткихграниц.СимптомВенсанабылположительным с обеих сторон.
Открывание рта до 2,5 см. Глотаниебезболезненно. Со стороны полости рта определялось обнажение костной тканипесочногоцветапреимущественнопроекции3.8-4.8бледно-розовогозубов.цвета,Окружающаяместамислизистаябылагиперемированна,определялись гнойные затеки в местах отхожжения слизистой оболочки инадкостницы от кости. Множественный кариес на верхней челюсти.Пациентувыполненооперативноевмешательствовусловияхэндотрахеального наркоза с назотрахеальной интубацией.
Операционное полебыло 3-хкратно обработано раствором 70% спирта. В полости рта произведеноорошение и обработка слизистой оболочки 0,05% раствором хлоргексидина. Вусловиях ЭТН произведен разрез в области нижней челюсти от угла слева доправой подчелюстной области, отступя от края нижней челюсти 2 см, сиссечением 2 свищевых ходов. Рассечена кожа, ПЖК, m.platysma, обнажен крайнижней челюсти, произведено скелетирование нижней челюсти от угла справа домыщелкового отростка слева. Периостальная реакция и визуальные изменениякостной ткани были представлены шире, чем по данным проведенного ранеерентгенологического обследования – от мыщелкового отростка слева до угланижней челюсти справа. При помощи боров и фрез произведена остеотомия вобласти угла нижней челюсти справа в пределах визуально неизмененной костной117ткани.
Произведено удаление нижней челюсти с экзартикуляцией сустава слева 2фрагментами. Рана в полости рта ушита двухрядно узловыми швами. Наложен 2-йряд швов (Викрил 3-0). Со стороны кожных покровов произведена установкасетчатого имплантата из никелида титана. Рана послойно ушита узловыми швами(Пролен 4-0, Викрил 3-0). Установлено 4 пассивных дренажа. Наложенаасептическая повязка.Рис. 71,72. Внешний вид больного Б. 32 лет.Рис. 73.
Фотографии со стороны полости рта больного Б. 32 лет.118Рис. 74,75. Фотографии со стороны полости рта больного Б. 32 лет.(боковые фотография через зеркало)Рис. 76. ОПТГ больного Б. 32 лет март 2012Резекция тела нижней челюсти от уровня угла справа до отростковслева (с экзартикуляцией сустава слева). В области резекции установленникелид-титановый сетчатый имплантат, повторяющий анатомических ходудаленного участка, без признаков смещения.Рис. 77.
Этап операции. Вид раны после ушивания слизистой днаполости рта.119Рис. 78. Этап операции. Вид раны после установки сетчатогоимплантата из никелид титана.Рис. 79. Этап операции. Ушивание раны, дренирование.Рис. 80. Макропрепарат нижней челюсти120Рис. 81. ОПТГ больного Б. 32 лет март 2012 года.Рис. 82. Панорамная реконструкция КТ больного Б. 32 летКонтуры кости в области линии остеотомии чёткие, ровные, с признакамиостеосклероза. Сетчатый эндопротез недостаточно точно повторяетконфигурацию нижней челюсти.121А)Б)В)Рис. 83 (А,Б,В) 3D реконструкция КТ черепа больного Б. 32 лет послерезекции нижней челюсти с экзартикуляцией слеваРис.
84. Внешний вид больного Б. 32 лет перед выпиской через 10 днейпосле оперативного вмешательства на нижней челюстиПациент находился под динамическом наблюдении. Швы сняты на 10-есутки, рана зажила первичным натяжением. Со стороны полости рта снятие швовпроводили через 21 день. Спустя 3 года после проведенной операции связаться спациентом не удалось.1223.1.8 VII группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц состеонекрозом нижней челюстиVII – тотальное удаление нижней челюстиРис.85. Схема VII группы оперативных вмешательств у пациентов сОНЧ.Клинический пример №6.Пациентка Б. 23 лет госпитализирована в клинику ЧЛХ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в марте 2012 с жалобами на обнажение костной ткани нижней челюсти,гнойное отделяемое.Из анамнеза установлено, что пациентка в течение 4 лет употребляласинтетическийнаркотическийпрепаратдезоморфин.Изсопутствующихзаболеваний выявлен хронический вирусный гепатит С.Считает себя больной с 2011 года, когда был удален в поликлинике поместужительства4.7зуб.Вдальнейшемпациенткаотмечаланеудовлетворительное заживление лунки удаленного зуба, появление отечности,гипермии в данной области, гнойного отделяемого, а так же распространениепроцесса и образование свищевых ходов на коже.В связи с вышеуказанными жалобами обратился в ЧЛХ Первого МГМУ дляпроведения оперативного вмешательства на нижней челюсти.123При осмотре конфигурация лица была изменена за счет отека иинфильтрации подчелюстных, щечных, околоушно-жевательных областей с обеихсторон, подподбородочной области.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
