Диссертация (1139439), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Кожа была физиологической окраски. Вскладку собиралась с трудом в правой подчелюстной, щечной областях.Визуализировалась 4 втянутых свищевых хода без выбухающих грануляций собильным гнойным отделяемым. Симптом Венсана положительный с обеихсторон. Отеки и инфильтраты были незначительно болезненны, без четкихграниц.
Пальпаторно определялась костная бугристость по ходу нижней челюсти.Открывание рта до 1,5 см. Глотание безболезненно. Со стороны полости ртаопределялось обнажение костной ткани песочного цвета в проекции 4.8-3.2 зубов.Окружающая слизистая оболочка была гиперемированна, отмечаелись гнойныезатеки с пенистым содержимым.Пациенткевыполненооперативноевмешательствовусловияхэндотрахеального наркоза с назотрахеальной интубацией. Операционное полебыло 3-хкратно обработано раствором 70% спирта.
В полости рта произведеноорошение и обработка слизистой оболочки раствором хлоргексидина. В условияхЭТН произведен воротникообразный разрез в области нижней челюсти от угласлева до угла справа, отступя от края нижней челюсти 2 см.. Иссечены 4свищевых ходов. Рассечена кожа, ПЖК, m.platysma, обнажен край нижнейчелюсти, произведено скелетирование нижней челюсти. Удален измененныйлимфатический узел. Нижняя челюсть была тотально изменена с множествомкрупных и мелких секвестров, периостальной реакцией вплоть до мыщелковыхотростков с обеих сторон.
Произведено удалений нижней челюсти. Рана вполости рта ушита узловыми швами. Наложен второй ряд швов (Викрил 3-0). Состороны кожи произведена установка 2 сетчатых имплантатов из никелид титана.Рана послойно ушита узловыми швами. Установлено 2 пассивных дренажа.124А)Б)В)Рис. 86 (А,Б,В) Внешний вид больной Б. 23 лет при поступлении в стационарРис. 87.
ОПТГ больной Б. 23 лет март 2013. Определяется очаг разряжениякостной ткани в области тела нижней челюсти справа (отсутствующие зубы4.3 -4.8) без четких и ровных контуров. тмечаются обширные слоистыепериостальные наслоения по типу «муфт» в области угла и тела нижнейчелюсти справа.125Рис. 88. Внешний вид больной Б. 23 лет при поступлении в стационар,определяются 4 свищевых ходаРис.
89. Панорамная реконструкция КТ больной Б. 23 лет. Неполнаявторичная адентия нижней челюсти: отсутствуют зубы 3.8,3.6, 4.2-4.8.Определяется склероз лунок удаленных зубов. тмечается обширный очагразряжения костной ткани от области 3.8 до 4.8 без четких границ.Деструкция наиболее выраженна в области 3.2-4.2, также отсутствующих 4.54.8. В области угла и тела нижней челюсти справа, тела нижней челюстислева визуализируется слоистые, местами разорванные периостальныенаслоения (преимущественно в области угла и тела нижней челюсти справа).126А)Б)В)Рис.
90 (А,Б,В) 3D реконструкция КТ черепа больной Б. 23. Деструкция вобласти тела нижней челюсти (до основания) и в области ветви нижнейчелюсти справа. Двусторонний остеосклероз (до основания).Множественные двусторонние периостальные наслоения бахромчатыемуфтообразные (тело, ветвь и угол справа)Рис. 91,92. Макропрепарат нижней челюсти127Рис. 93. ОПТГ больной Б. 23 лет март 2013. Тотальная резекция нижнейчелюсти с экзартикуляцией суставов с обеих сторон.
На месте удаленнойнижней челюсти определяется никелид-титановый сетчатый имплантат.Выраженного его смещения не выявлено.А)Б)В)Рис. 94 (А,Б,В). Внешний вид больной Б. 25 лет через 25 месяцев послеудаления нижней челюстиПациентка находилась под динамическом наблюдении. Швы сняты на 14-есутки, рана зажила первичным натяжением. Со стороны полости рта снятие швовпроводилось через 21 день. Спустя 25 месяцев пациентка была подготовлена кэндопротезированию нижней челюсти.
Оголения костной ткани в полости рта неопределялось.1282.1.9 Эндопротезирование нижней челюсти у лиц с остеонекрозомнижней челюстиСхема оперативного вмешателсьства при эндопротезировании нижнейчелюсти у лиц с наркотической зависимостью и токсическим остеонекрозомпредставлена на Рис. 95.Рис. 95. Схема эндопротезирования нижней челюсти индивидуальнымиреконструктивными пластинами из никелид титана.Клинический пример №7.Пациентка Б. 27 лет госпитализирована в клинику ЧЛХ Первого МГМУ им.И.М.
Сеченова в феврале 2012 с жалобами на дефект нижней челюсти.Деформацию нижней зоны лица, затрудненный прием пищиИз анамнеза установлено, что пациентка в течение 5 лет употребляласинтетическийнаркотическийпрепаратдезоморфин.Изсопутствующихзаболеваний выявлен хронический вирусный гепатит С.
Ранее пациентка былапрооперирована по месту жительства, где была произведена резекции нижнейчелюсти по поводу остеонекроза нижней челюсти, спустя 8 месяцев проведенаустановкатитановойреконструктивнойпластину,однако,вследствиеразвившегося воспаления и прорезывания имплантата произведено удаление129пластины. После первичной консультации в клинике ЧЛХ Первого МГМУпроизведена хирургическая санация полости рта.
Спустя 4 месяца в связи сотсутствием новых зон обнажения костной ткани и гнойного отделяемогопациентка была подготовлена и госпитализирована в ЧЛХ Первого МГМУ дляпроведения оперативного вмешательства на нижней челюсти.При осмотре конфигурация лица была изменена за счет дефекта нижнейчелюсти, обусловленного дефектом нижней челюсти. Открывание рта было вполном объме. Глотание безболезненно. В левой подчелюстной и подбородочнойобласти визуализировались рубцы бледно-розового цвета. Со стороны полостирта открывание рта было в полном объеме, отмечалась полная адентия, слизистаябыла бледно-розового цвета без обнажения костной ткани и гнойногоотделяемого.
Отмечалось смещение средней линии влево, тугоподвижностьфрагментов нижней челюсти.Пациенткевыполненооперативноевмешательствовусловияхэндотрахеального наркоза с назотрахеальной интубацией. Операционное полебыло 3-хкратно обработано раствором 70% спирта. В полости рта произведеноорошение и обработка слизистой оболочки 0,05% раствором хлоргексидина. Вусловиях ЭТН произведен воротникообразный разрез с иссечением имеющегосярубцавлевойподчелюстной,подподбородочнойобласти.Произведеноскелетирование нижней челюсти от ветви нижней челюсти слева до угла нижнейчелюстисправа.рубцовоизмененныхВыполненатканей.мобилизациякультейнижнейПроизведенаприпасовкачелюстиизреконструктивнойпластины из никелид титана. Нанесены фрезевые отверстия в области теланижней челюсти справа и ветви справа.
Установлены 5 минивинтов и 4 скобы изникелид титана. Рана многократно промыта растворами антисептиков. Пластинаобмотана сетчатым имплантатом из никелид титана. В связи с недостаточностьюкожного лоскута произведено формирование языкообразного лоскута в областибоковой поверхности шеи слева 8х4 см. Лоскут перемещен в левуюподчелюстную область. Рана послойно ушита узловыми швами (Пролен 4-0,Викрил 3-0, 4-0). Установлено 4 пассивных дренажа.
Асептическая повязка.130Пациентка находилась под динамическом наблюдении. Швы сняты на 14-есутки, рана зажила первичным натяжением.Рис. 96,97. Внешний вид больной Б. 25 лет через 25 месяцев послеудаления нижней челюстиРис. 98. ОПТГ больной Б. 27 лет февраль 2013. Полная вторичнаяадентия верхней и нижней челюстей. Состояние после частичной резекциитела нижней челюсти слева (от уровня угла до передней трети тела нижнейчелюсти слева). В области резецированного участка определяется фрагментыновообразованной костной ткани.131Рис.
99. Панорамная реконструкция КТ больной Б. 27 лет до повторнойхирургической санации полости рта. Октябрь 2011 года. Полная вторичнаяадентия верхней челюсти. Неполная вторичная адентия нижней челюсти(отсутствуют зубы 3.8-4.7). Отмечается склероз лунок удаленных зубов.Состояние после частичной резекции тела нижней челюсти слева (от уровняугла до передней трети тела нижней челюсти слева). В областирезецированного участка определяется фрагменты новообразованнойкостной ткани.А)Б)В)Рис.
100 (А,Б,В). 3D реконструкция КТ черепа больной Б. 27 лет доповторной хирургической санации полости рта. Октябрь 2011 года132Рис. 101. ОПТГ больной Б. 28 лет март 2013. Полная вторичнаяадентия верхней и нижней челюстей. Состояние после частичной резекциитела нижней челюсти слева (от уровня угла до передней трети тела нижнейчелюсти слева). В области резецированного участка определяется фрагментыновообразованной костной ткани. От уровня угла нижней челюсти слева доуровня задней трети тела нижней челюсти справа визуализируетсяустановленная никелид-титановая перфорированная пластина (имплантат).Смещения не выявлено.Рис.
102. Рентгенограмма черепа в прямой проекции больной Б. 28 летмарт 2013. Полная вторичная адентия верхней и нижней челюстей.Состояние после частичной резекции тела нижней челюсти слева. От уровняугла нижней челюсти слева до уровня задней трети тела нижней челюстисправа визуализируется установленная никелид-титановаяперфорированная пластина (имплантат).133Рис. 103,104. Состояние в полости рта больной Б.
28 лет через 10месяцев после эндопротезирования нижней челюстиА)Б)Рис. 105 (А,Б). Внешний вид больной Б. 28 лет через 10 месяцев послеэндопротезирования нижней челюстиСпустя 10 месяцев на контрольном осмотре обнажения костной ткани неопределялось, конструкция была состоятельна. Пациентка направлена дляизготовления полных съемных протезов. В мае 2015 года пациентка по телефонужалоб не предъявляла, от осмотра отказалась, т.к.
вышла замуж и переехала вдругую страну.1343.1.10 РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НАНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ЛИЦ С ТОКСИЧЕСКИМ ОСТЕОНЕКРОЗОМВ зависимости от типа оперативных вмешательств больные были разделенына 3 группы: 1 группа – пациенты, которым проводили резекцию челюсти безодномоментной фиксации фрагментов, 2 группа – пациенты, которым проводилиодномоментную фиксацию фрагментов при резекции челюстей, 3 группа пациенты, которым проводили отсроченную фиксацию фрагментов челюстейреконструктивными пластинами из никелид титана и титана.Нами проведен анализ 78 пациентов 1 группы, которым провели 83оперативных вмешательства на нижней челюсти.Из 78 операций у 83 пациентов на нижней челюсти у 5 (6%) пациентовотмечены рецидивы заболевания в срок до 12 месяцев, что потребовалопроведения повторной резекции нижней челюсти в расширенном объеме. Усамого первого пациента с наркотической зависимостью, наблюдающегося вклинике ЧЛХ УКБ №2 Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова с декабря 2007 годапроведено 7 ревизий нижней челюсти с постепенным удалением всей нижнейчелюсти, что в таблице отмечено как повторная резекция.Из 83 операций (78 пациентов) в 1 группе послеоперационные раны зажилипервичным натяжением у 71 больного (91%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
