Диссертация (1137035), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Администрация поликлиники.2. Врачи-специалисты.3. Терапевты, участковые-терапевты.4. Средний медицинский персонал.Проведенноеисследованиепозволяетпредположить,чтопривилегированная группа врачей в муниципальных поликлиниках состоитне только из администрации, но и из небольшого количества приближенныхк ней медиков. Согласно исследованию, проведенному в 2007 году (Опрос 2),74,4% респондентов-врачей отметили наличие зависимости между размеромих зарплаты и отношениями с руководством. Данные ряда интервью сврачами свидетельствуют о том, что в поликлиниках формируются группымедицинского персонала с особыми привилегиями.
Основанием длявступления в нее является не медицинская специализация, а наличиеродственныхидружескихотношенийсадминистрациейлечебногоучреждения. Эта группа медицинского персонала занимает высокоестатусное положение, поскольку внутри нее распределяются основныеэкономические ресурсы учреждения: «Я за пятнадцать лет работы здесьтолько раз или два премии получила, а остальное все «своим» достается»(врач-терапевт, жен., 43 года), также представители этой группы получаютбольшую автономию в рамках профессиональной деятельности: «В любоевремя уходит, в любое время приходит, а что ей, в случае чего, и главврачничего не сделает, они все вместе чай пьют» (врач-эндокринолог, жен., 68лет).Количество членов привилегированной группы ограничено и, пословам ключевых информантов, составляет 6-8 человек, попасть в числокоторых крайне проблематично.
Стабильность союза поддерживаетсяповторяющимися ритуалами и практиками взаимопомощи: «Это они таммогут друг другу помогать, на ошибки глаза закрывать, а с нас по полнойвсе спрашивают» (врач-кардиолог, жен., 65 лет).95Узкие специалисты, в первую очередь урологи, гинекологи и хирурги,занимают высокое положение в типологии, в том числе за счет появленияширокого спектра экономических практик. Одним из основных направленийреализациинациональногомуниципальныхпроектаполиклиник«Здоровье»являетсявысокотехнологическимоснащениеоборудованием,обследование на котором формально бесплатно. В реальности пациентунередко предлагается перечень «дополнительных услуг» для более точнойпостановки диагноза, а также предоставляется возможность пройтидиагностику вне очереди за отдельную плату.
Основные группы пациентов,которые проходят обследования на оборудовании, – это граждане,прошедшие или ожидающие операцию, беременные женщины, то есть тепациенты, которым особенно тяжело стоять в очереди и фактическиприходиться соглашаться на условия врача.С другой стороны, нередко, основным источником дохода внутри этойгруппы медицинского персонала является работа в негосударственныхмедицинских учреждениях: «Это мой основной источник доходов. Вполиклинике, сами знаете, ничего не заработаешь, поэтому приходится както вертеться» (врач-уролог, муж., 45 лет). Исследование показывает, что вряде случаев врачи-специалисты оказываются более востребованными вчастном секторе здравоохранения по сравнению с терапевтами.
Данныеанкетного опроса (Опрос 2) свидетельствуют о связи между специальностьюврача и наличием у него дополнительной занятости: 35,9% респондентовспециалистовилишь16,4%терапевтовподрабатываютвдругихмедучреждениях. При этом терапевты значительно (55,5% респондентов)чаще врачей-специалистов (35,2% респондентов) заинтересованы в поискедополнительной занятости. Медицинская специализация иногда выступаетфильтром, который допускает или не допускает медицинский персонал всферу платных медицинских услуг: «Ко мне некоторые больные перешли вН. (название частной медицинской клиники), но мало, конечно, но у наспросто разные больные.
У меня 90 процентов бабушки и дедушки от 65 и96выше, денег ни у кого нет» (врач-эндокринолог, жен., 68 лет). Например,эндокринолог обслуживает в основном граждан пенсионного возраста,которые в меньшей степени, чем другие социально-демографические группы,могут позволить себе платные медицинские услуги. Соответственно,негосударственный сектор здравоохранения не заинтересован в большомштате данных специалистов. Возраст врача также выступает фильтром, врядеслучаевограничивающимдоступмедикавчастныйсекторздравоохранения: «Но это как везде, если ты до 40 лет, то устроиться ещеможно. А вот дальше уже могут начаться проблемы» (врач-уролог, муж.,45 лет).
В целом, возрастная сегрегация при найме на работу характерна нетолько для сектора платной медицинской помощи, но и для трудоустройствана другие рабочие места [Стукен, 2007, C. 232-236].Врачи общей практики, терапевты и участковые нередко оказываютсяисключенными из наиболее выгодных экономических стратегий, а тактики, ккоторым им приходится прибегать, достаточно схожи.
В ряде случаев онисвязаны с официальными стратегиями: если врач перевыполняет план, тополучает надбавку к зарплате. В процессе реформирования здравоохранения2000-х годов установилась зависимость между размером зарплаты врачей иколичеством принятых пациентов, что отмечается более чем половинойреспондентов опроса 2007 года (Опрос 2). Таким образом, врачам становитсяэкономически выгодно прибегать к стратегии искусственного увеличенияобъемов работы.
В ситуации сильной нагрузки на врача и низкойвероятности дополнительного заработка в частных медицинских клиникахсреди медицинского персонала являются распространенными практикисотрудничества с платными медицинскими центрами и фармакологическимикомпаниями: «Есть только вот вариант, добавки пищевые, например, или,например, если я в Ди-центр отправлю пациента: на прием к врачу, там,например, гинекологу, или, например, анализ сдать, то получаю процент, тоесть фактически деньги из ветра делаются.
Ты сидишь себе на месте, тебе97так и так надо иногда отправлять на анализы, у нас, сами знаете, не все, икак все делается в поликлинике» (терапевт, жен., 65 лет).Реализациянациональногопроекта«Здоровье»неповышаетсоциальный статус среднего медицинского персонала поликлиник. Вусловиях реформирования системы здравоохранения только медсестры,прикрепленные к терапевтам-участковым, повысили свой доход (на 5 тыс.рублей по данным на 2006 год [«О задачах по реализации приоритетногонационального проекта…»]), тогда как средний медицинский персонал вцелом оказывается исключенным из основных неформальных стратегийповышения экономического ресурса.
За годы реализации национальногопроекта «Здоровье» на макроуровне наблюдается отток медсестер изврачебных учреждений.9695,59594,5Ряд19493,59392,52005200620092010Рис. 3.1. Обеспеченность средним медицинским персоналом на 10000человек населения РФ, 2005-2010 гг. Источник: «Ресурсы и деятельностьучреждений здравоохранения»Данные качественных интервью свидетельствуют о том, что медсестрыполиклиникнередкопокидаютсекторздравоохранения,выбираянемедицинские виды занятости. Средний медицинский персонал поликлиниктакжепереходитвстационары,однакокачественныеданныесвидетельствуют о низкой распространенности этой практики: занятость встационаре сопряжена с увеличением не только дохода, но и интенсивностиработы.98Реализация национального проекта «Здоровье» полностью не решилапроблему теневой оплаты медицинской помощи.
Данные интервьюсвидетельствуют о том, что неформальные платежи имеют место вмуниципальных поликлиниках, хотя врачи не признают их широкуюраспространенность: «Конечно же, бывает, но не все и непостоянно»(терапевт, жен., 43 года). Согласно мнениям некоторых информантов, вполиклиникахсуществуетнеформальныйзапретна«взятки-вымогательства», неформальные платежи основаны на взаимном согласии, аинициатива обычно исходит от пациентов: «Сам больной дает, и все» (врачэндокринолог, жен., 68 лет).Несмотря на то, что практика неформальных платежей – редкоеявление, все же к ней прибегают пациенты и врачи муниципальныхполиклиник.
Чаще всего неформальная оплата медицинской помощиосуществляется за постановку несуществующего диагноза или в качествеплаты за срочность: «Чтобы больничный продлили» (терапевт, жен., 43 года;опричинахдачивзяткипроинтервьюированныхвысказалосьнами),что13информантовподтверждаетизчислапредположениеобактивной позиции пациента в процессе дачи взятки. Неформальная оплатауслуг врача может производиться в товарной форме, например, продуктамипитания.
Неформальная благодарность врачам также выражается в оказанииответных услуг: например, бесплатные занятия с репетитором и контрамаркив театр. Беседы с пациентами свидетельствуют о том, что распространениеподобных неформальных стратегий спряжено с появляющимися в СМИпубликациями о низких доходах медиков, которые не могут позволить себепокупку даже самых необходимых продуктов. Предположения пациентов отом, что взятка, в товарной или денежной форме, приведет к улучшениюкачества оказанной медицинской помощи, является причиной сохранениятеневых экономических практик в поликлиниках.Полученные в ходе нашего исследования выводы подтверждаютсяширокомасштабнымиисследованиямиофициальныхинеформальных99стратегий оплаты медицинской помощи, которые проводились С.В.Шишкиным, А.Е.
Чириковой и их коллегами в 2000-х гг. Согласно даннымисследования, проведенного в 2004 году, неформальные платежи слабораспространены в муниципальных поликлиниках. К стратегиям теневойоплатымедицинскойпомощизначительночащеприбегаютврачи-специалисты по сравнению с участковыми и терапевтами [Российскоездравоохранение:оплатазаналичныйрасчет,2004].Повторноеисследование, опубликованное в 2008 г., свидетельствует об увеличениираспространенности практик теневой оплаты медицинских услуг, однакополиклиника«остаетсятемместом,гдетрадиционнонепринятынеформальные платежи» [Чернец, Чирикова, Шишкин, 2008, с.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
