Диссертация (1137035), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Институционализация общества произошла в 1892году, когда был введен устав, укрепивший структуру ассоциации, и былополучено государственное разрешение на издание собственного журнала. Помере институционализации Пироговское общество расширило сферу своейдеятельности, обсуждая не только медицинские, но и социальные вопросытого времени: медицинские последствия телесных наказаний, реформу83городских и сельских программ в области здравоохранения, медицинскуюэтику, а также распределение помощи голодающим [Frieden, 1977].Пироговскоеобществосильноотличалосьотдругихмедицинскихобъединений того времени, поскольку именно оно активно выступало зарасширение автономии и саморегуляции медицинской деятельности.Новый виток земской реформы в 1890 году заметно улучшилсоциальное положение земских врачей. Новый Устав давал широкиеполномочия для медицинских специалистов и установил правовую основудля деятельности специализированных медицинских бюро, отвечающих завопросы профилактики.
В последующие годы земские медицинские бюробыстро развивались, обеспечивая профессиональную поддержку врачам, атакже защиту от вмешательства в их работу со стороны государства[Manning, 1982]. Таким образом, земские учреждения были созданы какагентыпоукреплениюавтономииисаморегуляциимедицинскойдеятельности.Однако после 1900 года, государство осознало, что освобождение частисвоих функций, передача их независимым экспертам в земства, приводит кразрушению самодержавной власти. Льготы, предоставляемые земскимврачам и представителям Пироговского общества, были отменены, агосударство укрепило свой контроль над профессиональной группой врачей,поставив их деятельность в зависимость от принимаемых государственныхрешений.Какответнаусилениегосударственнойрегуляциинаддеятельностью врачей в начале XX века начался процесс консолидациимедицинского сообщества, осуществляемого Пироговским обществом.
Речьшла о создании на базе этого медицинского общества мета-ассоциацию,объединившую 150 наиболее крупных российских обществ, что являлосьшагом в сторону саморегуляции профессиональной деятельности. Однакоэтот процесс прекратился в 1917 году с приходом к власти большевиков[Мирский, 2005].84Модель советского здравоохранения, разработанная Н.А. Семашко иреализованная в ходе ряда институциальных преобразований в период с 1918по 1947 год, предполагает активное вовлечение государства в процессыконтроля над профессией врача. Основные приоритеты советской политики всфере охраны здоровья направлены на повышение доступности медицинскойпомощи, ее всеобщности, а также рост квалификации профессионаловврачей [Устеленцев].
Для Советского Союза была характерна модельгосударственной медицины с бюджетной системой финансирования, когдабольшинство медицинских услуг обеспечивается государственным сектором,а финансирование поступает в основном из государственного бюджета.Таким образом, в данной модели именно государство является основнымпокупателем и поставщиком медицинской помощи [Бабко, Ореховский] и,соответственно, основным агентом контроля над способами и качеством еепредоставления.Значительныеизменениявлогикеорганизациисоветскогоздравоохранения произошли в 1920-1940-х годах XX века. За эти годынаблюдается конкуренция двух моделей организации здравоохранения:«индустриальный принцип», распределение медицинского обслуживания поцеховому принципу, и «районный (участковый) принцип», основанный надоступности медицинской помощи и профилактики заболеваний для всехгрупп населения.
Второй принцип был тесно связан с земской медициной,впервые заявившей о значимости профилактики заболеваний, и оказалсяведущим в советском здравоохранении до 1930 года.С 1930 по 1935 гг. государство, пытавшееся решить свои экономическиепроблемы, организовало здравоохранение в интересах производства. Длярешения этой задачи медицинский персонал был сосредоточен в первуюочередь в промышленных районах страны, тогда как на других территорияхмедицинская помощь была менее доступна как для работников, так и дляграждан в целом. В 1940-х гг.
здравпункты при производстве былирасформированы и врачи были перемещены в медсанчасти, обслуживающие85население по территориальному признаку. В эти годы государство вновьпоменяло вектор организации здравоохранение в стороны общей егодоступности и профилактической направленности медицинской помощи[Бартон, 2007, с. 546-547]. В послевоенные годы основной приоритет былотдан контролю над качеством медицинской помощи в поликлиниках иамбулаториях, которые являлись самыми важными элементами советскогоздравоохранения. Особое внимание было уделено развитию медицины всельскойместности,профилактическойнаправленностимедицинскойпомощи, введению участкового принципа.Медицинские общества в СССРоткрытоне пропагандировалитребования к автономии и саморегуляции медицинской деятельности идекларировали своей целью повышение квалификации научного общества,участие во внедрении передовых достижений медицинских исследований впрактикуздравоохранения,содействиевустановлениииразвитиимеждународных связей и обобщению передового опыта российских врачей ипропаганду отечественной медицины [Волков, Леменев, 1972, с.
147-157]. Напрактике советские медицинские общества обсуждали новые способыдиагностики и лечения, но не касались решения институциональных проблемсвоей профессии.К 1970-м годам XX века в СССР было создано 36 всесоюзныхмедицинских общества, имеющих свои филиалы в регионах и отражающихструктуру специализаций отечественного здравоохранения. В них состоялисвыше 300 тыс. ученых-медиков и практикующих врачей (80% от общегочисла специалистов в СССР). В это время вводится организация приМинистерстве здравоохранения СССР, работающая на общественныхначалах – Совет медицинских обществ.
Она состояла из представителейпрезидиумов всех союзных обществ и занималась координацией проведенияпленумов и их программ [Волков, Леменев, 1972, с. 147-157]. Таким образом,контрольнадработойврачебныхорганизацийпрофессиональным медицинским сообществом.осуществлялся86Новые попытки реформирования здравоохранения были совершены врамках политики перестройки в 1986-1990 годах, когда была разработанановаямодельбюджетногофинансирования(«новыйхозяйственныймеханизм в здравоохранении»). Новая политика в сфере охраны здоровья впервуюочередьизменилапорядокбюджетногофинансированиямедицинских учреждений.
Речь идет о переходе системы на выделениесредств по отдельным статьям расходов, введении новой системыэкономическихрасчетовмеждуамбулаторно-поликлиническимиучреждениями и больницами за диагностику и лечение пациентов встационарах, внедрении широкого спектра платных медицинских услугнаселению,атакжеопредоставлениируководителяммедицинскихучреждений больших прав в решении вопросов оплаты труда работников.Кризис советского общества, критика политической и экономической системобусловили реорганизацию здравоохранения, переход к страховой системефинансирования отрасли [Бабко, Ореховский].В начале 1990-х годов в связи с распадом СССР и необходимостьюкоренных изменений в государственных институтах, в России былипредприняты меры по реформированию системы здравоохранения. В первуюочередь, была изменена схема финансовых потоков в отрасль.
Государствопередало властные полномочия от федерального до регионального имуниципального уровня, внедрило систему обязательного медицинскогострахования. В эти годы были построены новые отношения междугосударством и профессионалами, которые характеризовались в терминахсохранения государственного контроля над отраслью, осуществленного черезутверждениерекомендательныхмедицинскихуслуг,стандартов,лекарственныхсредствивключающихперечниалгоритмовоказаниямедицинской помощи [Приказ Минздравсоцразвития от 29.07.2005 № 487].На волне либерализации политики было осуществлено преобразованиечасти медицинских учреждений в альтернативные организационно-правовыеформы – автономные учреждения, оказывающие платные медицинские87услуги, а также создание российских медицинских ассоциаций. На этом этапебыли произведены попытки организации негосударственных медицинскихуниверситетов, но все они претерпели неудачу.
Государство отклонилопредложение врачебных ассоциаций о создании коммерческих медицинскихвузов [Акопян, Тихомиров], сохранив государственный контроль наддопуском в профессиональную группу.Несмотря на сохранение регуляции медицинской деятельности «сверху»в 1990-х гг., наблюдаются тенденции, свидетельствующие о снижениигосударственного контроля над профессиональной группой врачей внекоторых сферах, в частности, в коммерческом секторе здравоохранения.Государственная риторика транслировала эти нововведениялиберализации и свободы выбора.в терминахОднако, основная причина внедрениярыночных отношений в здравоохранении была связана с тем, что российскоецентральное государственное управление демонстрировало неспособностьэффективно осуществлять медицинские услуги в большинстве секторовздравоохранения [The healthcare workforce in Europe].Последствия реформирования системы здравоохранения в 1990-х и2000-х гг., представленные в этом и предыдущем параграфе оказалинеоднозначноевлияниенахарактеристикивластногоресурсапрофессиональной группы врачей.
Новые отношения между государством,профессионаламииобществом,сконструированныереформойздравоохранения, могут быть представлены в нескольких сферах. В данномслучае приоритет поставлен на анализ того, насколько медицинскоесообщество автономно, способно самостоятельно организовывать допуск впрофессиональную группу, оказывать влияние на разработку стандартовоказания медицинской помощи, внедрять и поддерживать нормы поведениясвоих членов.ВрачебноесообществовРоссииостаетсяагентом,которыйосуществляет социальное закрытие профессии, поскольку контролируетсодержание и программу обучения по медицинским специальностям, таким88образом обеспечивает допуск к профессиональной деятельности.
Несмотрянато,чтогосударствоустанавливаетпорядокприсвоенияврачамквалификационных категорий [Приказ Департамента здравоохранения №33/а от 29.06.2012], этот процесс осуществляется и контролируетсяпрофессиональной группой врачей. В последние годы государство пытаетсяактивно внедрить дополнительные меры контроля над деятельностьюпрофессиональной группы врачей. В публичной сфере активно обсуждаетсяодна из этих государственных стратегий – активное участие пациентскихорганизацийвпроцессепринятиярешенияомедицинскомпрофессионализме [Татьяна Голикова: пациентские организации должныпринимать, 2011].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
