Диссертация (1137035), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Несмотря на увеличениезарплаты, наблюдаются рост нагрузки на врача и усиление бюрократизации,не решена проблема с оптимизацией работы и условий профессиональноймедицинской деятельности. На макроуровне это приводит к оттоку врачей изполиклиник, негативно сказывающемуся на качестве и доступностимедицинской помощи.Государственная регуляция в системе здравоохранения не стимулируетврачей повышать качество медицинской помощи. Администраторам неудалось выработать эффективные способы и формы не только контроля, но истимулированиярезультативностимедицинскойпрактики.Институциональные проблемы здравоохранения подтолкнули дискуссию онеобходимости поиска новых способов контроля над качеством оказываемоймедицинской помощи.782.3. Этапы трансформации профессиональных аспектов медицинскойдеятельности в процессе реформ системы здравоохраненияДинамика форм контроля профессионального сообщества врачейсвязана с крайне противоречивыми процессами реформирования системыздравоохранения в России.
Институционализация и реорганизация сферыохраны здоровья трансформировали контуры отношений власти в триадегосударство-профессиональная группа врачей-общество. В данном параграферечьпойдетобагентах,которыеоказываливлияниенасистемуздравоохранения, а также их роли в процессах регуляции профессиональнойдеятельности врачей. Фокус внимания исключительно на последствияхреформ 2000-х годов является недостаточной для обнаружения и объяснениядинамики перераспределения отношений власти между агентами системы.Понимание этих процессов, наблюдаемых в ходе реализации национальногопроекта «Здоровье», невозможно без обращения к соответствующимявлениямвпрошлом:институционализациейвдореформенныймедицинскойпериод,деятельности,связанныйсоветскийсипостсоветский периоды.ПрофессионализациямедицинскойдеятельностивРоссийскойИмперии проходила по континентальной модели: в тесной связи с ростомвлияния государства и государственной бюрократии, внешнего контроля надмедицинской деятельностью.
В начале XIX века укрепляется позиция врачейв качестве государственных служащих. Государство, столкнувшись спроблемой роста показателя смертности вследствие эпидемий, началорасширять число медицинских учебных заведений и стимулироватьподготовку медицинского персонала. При этом оно становилось основнымисточником финансирования для получения медицинского образования иявлялось единственным агентом, который осуществлял выдачу медицинскихлицензий [Frieden, 1977].
Для привлечения студентов в новые университетыгосударство предоставляло достаточно большую стипендию. В обмен нарешение экономических проблем за годы обучения, дипломированный79медицинский персонал был обязан отработать как минимум два года закаждый год пятилетнего обучения [Pintner, 1975].Особый путь профессионализации российских врачей определил ихсоциальный статус и положение в социальной структуре общества. Занятостьмедицинского персонала на гражданской или военной службе нередко быласопряжена с низким социальным статусом и авторитетом профессионалов.Несмотря на невысокое социальное положение врачей, занятых нагосударственной службе, частная медицинская практика была слабопривлекательна для представителей медицинской профессии.
Самозанятыемедики получали невысокий доход и были социально незащищены [Frieden,1977], в то время как за годы, отработанные в государственном секторе,медик получал звание и пенсию.Невысокий статус профессиональной группы врачей в РоссийскойИмперии с XVIII до середины XIX веков был во многом связан с тем, чтодипломированныеврачиизначальнобылипредставителяминизкогосословия. Студенты-медики обычно были выходцами из семей разночинцев - мелкого духовенства, чиновников, цирюльников, солдат или крестьян.Представителисоциальнойсоциальныхструктурегрупп, занимающихобществатоговысокие позициивредковвремени,обучалисьмедицинских учреждениях, считая, что этот вид занятости являетсянеподобающим для их социального происхождения [Frieden, 1977]. Онипредпочиталииныесферыпрофессиональнойзанятости,обучалисьархеологии, истории и литературе, на тех специальностях, которыеассоциировались с престижем и высоким статусом.Вследзаувеличениемчисламедицинскихуниверситетовидипломированных врачей в XVIII веке стали формироваться первыемедицинскиеобщества.Восновеихсозданиялежалаидеяобальтруистической миссии представителей врачебной профессии, поэтомупервые медицинские общества уделяли особое внимание борьбе ссоциальным проблемам того времени: высоким показателямдетской80смертности, эпидемиями, пропаганде гигиенических знаний и пр.
В этот жепериод создавались филантропические медицинские организации, которыеоказывалимедицинскуюИмператорскоепомощьнеимущемучеловеколюбивоеобщество).населениюСвою(например,деятельностьорганизации осуществляли за счет пожертвований от частных лиц игосударственных субсидий [Мирский, 2005]. Государство не толькоподдерживало, но и контролировало медицинские общества, выделяяфинансированиенаорганизациюихдеятельностии,темсамым,устанавливало правила игры: на какие именно цели могут быть потраченысредства.
Финансовая поддержка осуществлялась только для самых«авторитетных обществ», а по сути – аффилированных с властью. Например,до XX века государство выделяло пять рублей на транспортные расходы длячленов Пироговского общества. Когда съезды стали демонстрироватькритическую позицию по отношению к проводимой политике, государствополностью остановило финансирование.С другой стороны, в наиболее крупных российских городах Российскойимперии (например, Одесса, Киев) также были созданы общества, которыенаряду с научной деятельностью консультировали власть о решении задачпрактического здравоохранения[Мирский, 2005].
Таким образом, некоторыемедицинские организации имели возможность оказывать влияние на векторыреорганизации здравоохранения.Впервыеосуществленыгодыреформы,послеКрымскойизменившиевойны(1853-1856)структурубылиучрежденийистимулировавшие обсуждение социальных проблем среди образованнойэлиты Российской Империи. В ответ на эти реформы произошел резкий ростпредставленийвкорпоративномсознанииврачейонеобходимостипереоценки своей роли, социального статуса, условий труда и отношения кмедикам со стороны государственных институтов. Этот период некоторыезарубежные исследователи называют как борьбу профессиональной группыврачей за свои права.
Эта борьба принесла некоторые институциональные81изменениявконфигурациюотношениймеждугосударствомипрофессиональной группой врачей [Atkinson, 1982] и привела к ростуземской медицины.В 1864 году была внедрена новая модель государственной регуляции органы местного самоуправления (земства), введенные в 34 провинцияхРоссийскойИмперии.Всоздатьвсеохватывающуюэтотпериодмедицинскуюпроисходят первыепомощьблагодаряпопыткиширокомупоявлению больниц и первым шагам к внедрению участкового принципа.Однако, широкому осуществлению участкового обслуживания населения вземский период препятствовали и еще долго существовавшая платностьмедицинской помощи, и сопротивление, которое оказывалось во многихместах руководителями земств.
Земские врачи чаще всего не состояли нагосударственной службе, но могли пользоваться некоторыми правамигосударственных служащих [Устеленцев], например, получать чины.Земства получили юрисдикцию по самостоятельному выполнениюнекоторых локальных функций управления, в том числе могли устанавливатьформы мониторинга в медицинских учреждениях,внедрятьпрограммывакцинации и борьбы с эпидемией. Работа в земствах для профессиональнойгруппы врачей являлось альтернативной их зависимого положения вбюрократической государственной системе[Frieden, 1977].
Таким образом,земская медицина постепенно стала одним из основных направлениймедицинской профессионализации.За первые годы внедрения земской медицины, профессиональнаягруппа врачей не ощущала, что их работа коренным образом отличается отгосударственной службы. Речь идет о том, что первоначально, решения помедицинским вопросам принимали выборные представители - местныепомещики, поскольку владение землей было обязательным условиемвключениявчленыправления.Земскиеврачиимелислабыеинституциональные возможности оказывать влияние на планирование ифинансирование медицинских программ и оказались в зависимом положении82от других институциональных агентов [Frieden, 1977]. Одно из наиболееглубоких противоречий между профессионалами-медиками и управленцамибыло связано с вопросом о внедрении профилактики заболеваний. Этопредложение было встречено критикой со стороны земских чиновников вомногих регионах Российской империи [McKenzie, 1982].Однако,постепенно,вкрупныхземствахначалисьпроцессы,свидетельствующие о наделении врачей более широкими полномочиями:например, были созданы специальные медицинские бюро, решающиепрактическиевопросылеченияипрофилактикизаболеваний,крекомендациям которых прислушивалось земское руководство.
Некоторыезарубежные исследователи свидетельствуют, что распространение эпидемийстимулировало чиновников расширить врачебные полномочия и автономиюв Российской Империи [Atkinson, 1982].Расширение полномочий представителей медицинской профессии,развитие медицинской науки, появление специализированного медицинскогознания и специальностей, привело к тому, что к середине XIX векаколичество медицинских обществ начинает расти: с семи до 150 [Волков,Леменев, 1972]. К началу XX века медицинские общества составлялинаиболее многочисленную группу среди общественных организаций (ихчисло превышало 260).Среди наиболее крупных медицинскихассоциаций выделялосьПироговское общество, предлагающее инициативы в сфере управления исанитарно-гигиенического просвещения населения. Общество было основанов 1883 году на принципе свободного членства для представителеймедицинской профессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
