Диссертация (1137035), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В 2000-е гг. наблюдаются процессы трансформациипредставлений о пациентах, которые начинают восприниматься не как«больные», а как потребители медицинских услуг, «разборчивые клиенты»:43,5% респондентов-врачей заявляют о повышении требований к качествумедицинской помощи со стороны пациентов (Опрос 1).Внедрениепроцессаспециальныхпрохожденияпроверяющихквалификационныхкомиссийкурсовдляконтроляобсуждаетсяпонескольким причинам. На практике, как заявляют информанты, курсыповышения квалификации нередко оказываются формальными, так какзачастую их программа может быть сокращена до одного дня и сертификатможет выдаваться автоматически. Врачи поликлиники могут вообще непроходить курсы повышения квалификации без риска быть уволенным.Зарплата врача поликлиники, несмотря на реформирование системыздравоохранения,остаетсяневысокой,престижпрофессииостаетсяневысоким.
В связи увольнение врача сопряжено с рисками увеличениянеукомплектованности медицинского учреждения.Снижение качества курсов повышения квалификации осложняется тем,что между разными организациями возникает конкуренция. Каждая из нихоказывается экономически заинтересована в увеличении числа клиентов. Вэтой ситуации, организации, отвечающие за прохождение курсов повышения89квалификации, попадают в прямую зависимость от врачей и предлагаютнаиболее удобные способы прохождения курсов.Кодексы медицинской этики в РФ принимаются и, формально,контролируются медицинским сообществом. В России кодекс этикитрадиционно ассоциируется с клятвой Гиппократа, которая не имеетюридического статуса. На практике, каждая медицинская ассоциацияутверждает свой свод правил поведения.
Этот факт усложняет процессоценки деятельности медика, которая подвергается анализу не со стороныпрофессионального сообщества, а со стороны государства и только принарушении врачом законов РФ.Однако на микроуровне наблюдаются другие явления. Речь идет оналичиимедицинскогоэтоса,понимаемогокакстильжизнипрофессиональной группы, принятая в ней структура ценностей[Werner,1992].
Это нечто большее, чем формальный свод правил и норм поведения.Это неформальные законы внутри медицинских учреждений, не описанные внормативных документах, по которым врача оценивают как «настоящегопрофессионала» или «не самого лучшего врача». Работа до последнегопациента, умение выстраивать доверительные отношения и отсутствиепередачи пациента другому специалисту при возможности лечения егосамостоятельно отвечают требованиям неформальных профессиональныхправил. Нарушение этих норм не влечет реального исключения изсообщества, но в крайних случаях приводит к символическому исключению.Реформы в системе здравоохранения приводят к увеличению числастандартов медицинской деятельности, находящей свое выражение вповышении отчетности перед государственными и негосударственнымиконтролирующими органами.
Первый приказ Министерства здравоохраненияи социального развития о стандартах оказания медицинской помощи от 12апреля2008носилрекомендательныйхарактер[Приказ(Минздравсоцразвития № 570н. от 12.04.2008], тогда как новый нормативныйакт, введенный в 2010 году [Приказ Минздравсоцразвития России №570н от9028.06.2010], становится обязательным.
К приказу прилагаются четыретаблицы регламентов. Изменение постановлений этого документа былоустановлено 1 апреля 2011 года [Приказ Минздравсоцразвития России от1.04.2011 № 260н ], когда увеличилась и усложнилась система отчетностимедицинских учреждений, формы для которой располагаются в восьмиприложениях к приказу. В соответствии с исследованием последствийреформ в 2007 г. в Саратовской области, 82% респондентов-врачей отмечаютповышение бюрократического контроля в процессе модернизации системыздравоохранения.Возрастающее число проверяющих комиссий и несоответствие правилпрактической работе свидетельствуют о снижении степени автономиипрофессиональной деятельности.
Однако, данные полуструктурированныхинтервью свидетельствуют о том, что стандарты скорее связаны сотчетностью, нежели чем с реальной медицинской практикой, в рамкахкоторой врачи чувствуют себя относительно свободно: «Они мою работупроверить непосредственно никак не могут. Естественно, проверяетсятолько документация» (женщина, 65 лет, терапевт).Экономическаяавтономияпрофессиональнойгруппыврачей,понимаемая как возможность оказывать влияние на результат своего труда,ограничена установленными «сверху» тарифами на оказание медицинскойпомощи [Генеральное тарифное соглашение…].
Однако, врачебный персоналполиклиник прибегает к припискам и другим неформальным практикамповышения дохода (подробнее о неформальных практиках повышениядохода врачей см. в параграфе 3.1.). Таким образом, медицинская автономиясмещается с макро- на микроуровень и реализуется в повседневноймедицинской практике в муниципальных ЛПУ.Организацияобразовательнойпрограммы«Школаболезни»вполиклиниках является примером, подтверждающим наличие таких аспектовдеятельности врачей, которые слабо контролируются государственными91проверяющими структурами [Приказ Минздравсоцразвития России от24.06.2010 № 474н].«Школыболезни»представляютсобойеженедельныезанятия,организованные для пациентов с конкретными, наиболее распространеннымиили тяжелыми заболеваниями.
Цель программы – объяснить потребителяммедицинских услуг суть их заболевания, практику лечения, ответить навозникающие вопросы. Данное образовательное мероприятие получилонаибольшее распространение во время реализации национального проекта«Здоровье» и послужило ответом на государственный запрос о повышениикачества и доступности первичной медицинской помощи.Лекторамиэтихмероприятийявляютсяпрактикующиеврачимуниципальных поликлиник, часы приема которых частично покрываютсяпреподавательской деятельностью. Программа курсов, сроки и время ихпроведения,составучастниковиформатмероприятийвнешненеконтролируются, а врачи обладают достаточной степенью свободы в выбореэтих параметров.Приведемитогипрофессионализацияпараграфа.медицинскойВРоссийскойдеятельностиимпериипроходилапоконтинентальной модели.
Врачи в основном были заняты на государственнойслужбе, которая позволяла им получать стабильный доход и социальнуюзащиту. Однако в XVIII веке профессиональная группа врачей не обладалавысоким престижем и состояла в основном из представителей небогатыхсоциальных групп. Внедрение земской медицины постепенно приводило кросту автономии, независимости медицинской практики от государства. Онане попадала под влияние жесткого государственного регулирования, амедицинское сообщество имело возможность указывать государству навекторы модернизации здравоохранения.
По мере институционализациимедицинской практики государство начинает более активно вмешиваться врегулирование профессиональной деятельности врача. В советский период92развития системы здравоохранения, государство оказывается основнымагентом контроля над медицинской профессией.Либерализация сферы охраны здоровья произошла в 1990-х, послераспада СССР. Государство, которое оказалось не в состоянии жесткорегулировать систему здравоохранения, ослабило контроль над некоторымиеесферами.Этостандартизациинашлосвоемедицинскойвыражениепомощиивотсутствиипоявлениижесткойкоммерческихмедицинских учреждений.Нерешенные проблемы здравоохранения и международные вызовы2000-х годов привели к пересмотру отношений между основными агентамисистемы. Инвестировав дополнительные финансовые средства в сферуохраны здоровья, государство начинает усиливать контроль над исполнениемпрофессиональных обязанностей врачей.
Медицинское сообщество в ходереформирования здравоохранения 2000-х гг. сохраняет контроль надреализациейсоциальногосаморегуляцияврачебнойзакрытия,втодеятельностигосударственным контролем в сфере.времякакограниченыавтономияичрезмерным93ГЛАВА 3. Трансформация статуса и идеологий врачей3.1.
Социальный статус врача поликлиники в условиях реформированиясистемы здравоохраненияПовышение качества и доступности медицинской помощи длянаселения стало основной целью реформы здравоохранения 2000-х годов.Российское правительство предполагало, что это возможно осуществить засчет позитивного изменения статуса профессиональной группы врачей.Согласно этой логике, рост статусных позиций медицинского персонала,занятого в бюджетных муниципальных поликлиниках, является индикаторомуспеха государственной политики в сфере охраны здоровья.
Однако мыпредполагаем, что реформа здравоохранения 2000-х годов привела кпротиворечивым изменениям социального статуса профессиональной группыврачей.В данном параграфе представлена авторская типология, отражающаянеравенство статусных позиций разных групп медицинского персонала,занятого в бюджетных муниципальных поликлиниках.
Неравномерноераспределение экономического, властного ресурсов и престижа внутримедицинскогосообществаобусловливаетуглублениесоциальногонеравенства между разными группами медицинского персонала. Властныйресурс, подробно охарактеризованный в параграфе 2.3, распределенотносительно равномерно среди медиков, занятых в муниципальныхполиклиниках, поэтому только в некоторых случаях выступает показателемнеравенства их статусных позиций. Анализ трансформации социальногостатуса врачей поликлиник осуществляется на макроуровне на основеданных количественных опросов и дополняется материалами качественныхинтервью, которые позволяют оценить влияние неформальных стратегиймедиков на повышение своих статусных позиций.Типология статусных позиций разных групп медицинских работников:941.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
