Диссертация (1136895), страница 8
Текст из файла (страница 8)
145146].40И. Пиетиля, А. П. Дворянчикова и Л. С. Шилова в своем исследованиипредставленийжителейСанкт-Петербургаосостояниисистемыздравоохранения выявили преобладание критических оценок. На основеполученныхоценоксистемаздравоохраненияхарактеризуетсякакмеханистическая и антигуманистическая [Пиетиля, Дворянчикова, Шилова,2007. С. 82]. Неудовлетворенность пациентов связана с обезличеннымхарактером отношений между врачом и пациентом — на месте врача, по сути,оказываетсяполоманныйКоммерциализациянамеханизмфоненехваткисистемыздравоохранения.материальногообеспечениямедучреждений и низких зарплат в секторе приводят к тому, что интересыврачей и пациентов становятся противоположными. Так врачи компенсируютнизкие доходы, обращаясь к неформальным платежам, взяткам, вступая вовзаимовыгодныеотношениясаптекамиифармацевтическимипроизводителями, чья основная цель в том, чтобы продать определенныйпрепарат.
Пациенты, напротив, ищут наименее затратные способы лечения иобращаются к альтернативным2 методам лечения. Все эти тенденции неизбежнооборачиваются падением доверия к врачам, даже не смотря на сочувственноеотношение пациентов их тяжелому положению [Пиетиля, Дворянчикова,Шилова, 2007. С. 86-87]. В условияхограничений российской системыздравоохранений ресурсов, многие врачи увидели альтернативу безличному ичастодорогостоящемулечениюпациентоввболеедешевойииндивидуализированной альтернативной медицине [Yurchenko, 2004.
P. 231].В большинстве российских исследований, посвященных проблемедоверия пациентов к врачебной профессии, медицине и здравоохранению вцелом, отмечается, что для россиян в целом характерен низкий уровеньдоверительного отношения к официальным институтам, особенно к тем, чтоимеют отношение к государству [см., напр.: Аронсон, 2006, Шилова, 2008,2Авторы статьи, на которую мы здесь ссылаемся, используют термин «нетрадиционныеметоды лечения».412009]. Отсюда вероятно и проистекает распространенный опыт, когдасоблюдению формальных требований россияне предпочитают неформальныевиды взаимодействия и достижения конвенций.
В здравоохранении это нашлодостаточно яркое выражение в практиках неформальных платежей [Чернец,Чирикова, Шишкин, 2008].П. Я. Аронсон, ссылаясь на работы разных авторов, рассматриваетфакторысниженияинституциональногодовериявроссийскомздравоохранении. Утрата этого доверия в постсоветские годы проявилась вотказе от медицинской помощи и развитии альтернативных практиксамосохранительногоповедения(втомчислеобращенийкврачамальтернативной медицины и целителям) [Аронсон, 2006. С. 122].
Подобныетенденцииимеютразличныеоснования:экономические,социальные,культурные, гендерные.В советское время бюрократический характер отношений «врач-пациент»с обеихсторонпродуцировалвзаимнуюподозрительность.Практикиполучения больничного листа, являвшегося, по сути, единственной легальнойпричиной невыхода на работу, часто вынуждали пациента и врача прибегать квстречнымуловкам—первыйдолженбылдоказыватьсвоюнетрудоспособность, чтобы получить больничный лист, тогда как второй поддавлением администрации стремился минимизировать их выдачу, вычисляямногочисленных симулянтов [Field, 1953].
Следует отметить, что в этом случаенедоверие пациента вызывает не столько личность самого врача, скольковоплощенный в его фигуре социальный институт. Доверие экспертампрофессионалам, по словам П.Я. Аронсон, является результатом доверия кинститутам, в которые они включены [Аронсон 2006, С. 121].
Вместе с этим,совсем в духе неомарксистской критики ученый указывает на снижениеценности экспертного знания в результате увеличения негативных случаевобращений за врачебной помощью, а также распространения традиционногознания о лечении [Там же. С. 123]. С течением 1990-х гг. ситуация, пожалуй,42только усугублялась: государство уже не могло гарантировать гражданамравного доступа к медицинским услугам; более того, в ситуации глубокогоматериальногокризиса,здравоохранения,внагрузкакоторомпооказаласьегороссийскаяфинансированиюсистемафактическиперекладывалась на пациентов [см.: Шилова, 2008, 2009]. В крайне невыгодномположении оказались и работники здравоохранения: структурные изменения,происходившие в отрасли в 1990-е гг. (в том числе в системе оплаты труда),отрицательно сказывались на социальном и экономическом статусе медиков.
Врезультате последовал массовый уход врачей из медицины.Вопреки всей бедственности положения, в котором оказались работникиважнейшей для страны отрасли, государство до середины 2000-х гг. непредпринимало решительных шагов, чтобы исправить сложившуюся ситуацию.Новые тенденции в рассмотрении проблемы наметились после принятиянационального проекта «Здоровье», в цели которого, наряду с повышениемдоступностикачественногомедицинскогообслуживанияиразвитиемматериально-технической базы медучреждений, также входило улучшениеэкономического положения и престижа профессии врача. Этот проектознаменовал начало новых реформ в российском здравоохранении, однако егоитоги и весь ход реализации следует признать малоудовлетворительными [см.:Присяжнюк, 2013].В числе наиболее важных мероприятий проекта было осуществлениедополнительных денежных выплат медицинским работникам первичного звена,дифференцируемых в зависимости от показателей результативности их работы.Действительная практика распределения доплат принципиально отличалась отпервоначального плана.
Получение выплат осуществлялась на основедополнительных соглашений к трудовым договорам, согласно которымполучатели принимали обязательства увеличить объем выполняемых работ, вто время как размеры выплат назначались по фиксированному и одинаковому43для всех тарифу3, т. е. вне зависимости от фактической выработки ирезультативности каждого работника. В виду острой нехватки кадров вполиклиниках (что являлось одной из главных причин низкой доступностипервичной медицинской помощи), такой подход вероятно предполагалсоздание условий для привлечения и закрепления в отрасли «дефицитных»специалистов — в первую очередь участковых врачей и врачей общей практики[Российское здравоохранение, 2008. С.
157 ]. Так, по данным Независимогоинститута социальной политики, в 2005-2006 гг. численность участковыхврачей-терапевтов выросла на 14,3%, а участковых врачей-педиатров — на5,9% [Там же. С. 158]. Привлекательность работы в первичном звене,действительно повысилась, однако качество трудовых ресурсов, составляющихкадровый приток, не соответствовало ожиданиям — данные, полученные вдвух центральных регионах страны (Саратовская и Ярославская области)показывают, что пополнение в основном происходило за счет пенсионеров иприезжих, чьи возможности трудоустройства были не высокими. Ожидаемомуприходу молодежи препятствовали крайне высокий уровень трудовой нагрузкиучастковых врачей и плохие условия труда; повышенными зарплатами неудалось «завербовать» и опытных врачей из числа узких специалистов, непожелавших жертвовать имеющейся квалификацией и переучиваться радиработы на более доходном месте [Там же.
C. 160-161].Селективныйхарактерреформ,направленныхисключительнонаработников первичного звена, вызвал недовольство узких специалистовполиклиник, управленцев и врачей стационаров — все они подчеркивали, чтоуровень ежедневной ответственности, лежащей на их плечах, и тяжестьпрофессиональных задач несопоставимы с «диспетчерскими» функциями3Национальный проект определял размеры дополнительных выплат медработникам потрем категориям: врачи и медсестры первичного звена – 10 000 и 5 000 рублей в месяцсоответственно.
Медперсонал фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам имедсестрам скорой медицинской помощи: 5 000 рублей в месяц — врачам, 3 500 рублей вмесяц — фельдшерам (акушеркам) и 2 500 рублей в месяц — медицинским сестрам[Российское здравоохранение, 2008. С. 157].44врачей терапевтов и педиатров, и они не обеспечены справедливымвознаграждением [Там же. C. 178-179]. В результате произошло усилениедиспропорции социально-экономического положения различных групп врачей[Присяжнюк, 2013.
С. 82].Еслиговоритьвцелом,государственнаяполитикавсферездравоохранения, нашедшая свое наиболее полное воплощение в нацпроекте«Здоровье», не привела к решению важнейших задач в предложенномнаправлении. Повышение зарплаты медицинским работникам первичногозвена, очевидно, было недостаточной мерой для повышения престижаврачебнойпрофессии;крометого,увеличениедоходовврачейедвакомпенсировало возросшую нагрузку на работе, не говоря уже о реальномповышении их финансового благосостояния.
Как следствие, нерешеннойосталась проблема неформальных платежей.Развитие частной медицины, предоставляющей более привлекательныеусловия работы и оплаты труда для сотрудников, открыло возможности длямногих врачей занять вакантные места в этом секторе. Трудоустройствов коммерческой клинике или центре далеко не всегда означало уход с прежнегоместаработыпредоставляемыевбюджетномгоссектором,учреждениивынуждали—социальныегарантии,врачейвыбиратьстратегиюсовместительства, при котором за врачом сохранялась полная ставка вбюджетном учреждении, в то время как работа в негосударственномучреждении, как правило, приобретала различные формы гибкой занятости.При этом, как показано в одном из исследований, даже тогда, когда доходы отработы в частном секторе становятся основным источником дохода, врачипродолжают называть платные услуги «подработкой» [Мансуров, Юрченко,2004.
С. 77]. Д. И. Присяжнюк обращает внимание на то, что врачи, занятые вмуниципальных учреждениях, охотнее соглашаются на совмещение, чем те,которые заняты в ведомственных учреждениях, где существуют лучшиематериально-технические условия и распространены платные услуги. Кроме45того,существуютвозрастныефильтрыдлядоступаврачейвнегосударственную клинику: молодые специалисты практически не имеютшансов попасть в штат — при приеме на работу решающую роль играют такиефакторы как стаж работы и социальный капитал (связи) [Присяжнюк, 2011.С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
