М.Г. Абрамов - Гематологический атлас (1135302), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

д.), признакам довольно шатким и не всегда достоверным (исключая так называемый промиелоцитарный лейкоз с весьма характерными морфологическими признаками). В современной лейкозологии в определении формы лейкоза решающая роль перешла к достоверным цитохимическим методам исследования. Установлены цитохимические признаки миеломонобластного острого лейкоза,при котором опухолевая клетка имеет черты миелобласта и монобласта. Исходной клеткой этого варианта острого лейкоза является клетка-предшественница П1 класса, дающая в культуре ткани развитие клеток моноцитарного и миелоидного рядов. Особое место в классификации острого лейкоза занимает острый промиелоцитарный лейкоз.

Прежнее представление о происхождении этого острого лейкоза от промиелоцитов грапулоцитарного ряда поколебали цитохимические исследования, позволившие выявить в них сульфатироваппые кислые мукополисахариды. Идентичность зернистости этих клеток и базофилов дала основание предположить, что исходными элементами для этого варианта острого лейкоза являются предшественники базофилов (А.И. Воробьев, М.

И. Бронштейн и др.). Однако эти же авторы обращали внимание на отсутствие их полного сходства. Клетки острого промиелоцитарного лейкоза в отличие от базофилов дают положительную пероксндазную реакцию. Следует указать также на редко встречающиеся формы острого мегакариобластного и острого плазмобластного лейкоза. В отношении последнего убедительным доводом можно считать, помимо чисто морфологических признаков, способность опухолевых клеток к секреции иммуноглобулина. К исходной для этой опухоли клетке следует отнести клетку— предшественницу В-лимфоцитов или плазмобласт, поскольку в пунктатах костного мозга обнаруживается много недифференцируемых бластных клеток и наряду с ними атипичные плазмобласты.

Отношение к острому эритромиелозу двойственное. Поскольку острый эритромиелоз завершался картиной миелобластного лейкоза, существовало представление о его принадлежности к острому миелобластному лейкозу. Однако кариологические и цитохимические исследования показали, что острый эритромиелоз является опухолью двухросткового характера (при обнаружении у больных острым эритромиелозом клона с анэуплоидией последняя может быть обнаружена и среди миелобластов, и среди эритронормобластов). В других случаях при эритромиелозе отмечается опухолевый рост только клеток красного ряда. При остром эритромиелозе в ряде случаев наблюдается также ШИК-положительная реакция в клетках красного ряда — диффузная и в виде глыбок. Считают, что исходными элементами острого лейкоза красного ряда может быть общая клетка — предшественница миелопоэза из класса частично детерминированных полипотентных клеток или эритропоэтинчувствительная клетка.

Существует описание эритромегакариоцитарного лейкоза с аномальными клетками этих двух ростков. Происхождение этого варианта может быть связано с КОЕ-МГЦЭ (см. схему). Наконец, возможен острый эритролейкоз с вовлечением всех трех ростков кроветворения с развитием из общей клетки — предшественницы миелопоэза (А. И. Воробьев). Цитохимическая идентификация острых лейкозов позволила выявить и недифференцируемые острые лейкозы. Вероятно, это сборная группа, состоящая из острых лейкозов, исходными элементами и представителями которых являются клетки-предшественницы П и П1 класса. Рис.

39, 40 изображают 8 различных цитоморфологических вариантов острого лейкоза. Обнаружение подобных клеточных элементов в костном мозге служит бесспорным и убедительным критерием диагноза острого лейкоза. Некоторые из этих морфологических вариантов имеют известное сходство между собой.

Уточнение классификационной формы острого лейкоза требует применения цитохимических реакций. Рис. 39, б представляет группу лейкозных клеток, некоторые из них содержат азурофиль- ную зернистость и палочки Ауэра; это элементы, присущие острому миелобластному лейкозу. Группа клеток острого лейкоза с чертами, в равной степени присущими острому монобластному или, как ранее обозначали, парамиелобластному лейкозу Негели, Крюкова, представлена на рис. 39, г.

Зарисовка произведена с препарата костного мозга больной, у которой диагноз был подтвержден цитохимически. Положительная миелопероксидазная реакция, положительная ШИК-реакция в диффузной форме позволили установить острый миелобластнь1й лейкоз. Сходные между собой зарисовки (рис. 39, а, в) произведены с двух разных препаратов костного мозга — взрослого человека и девочки-подростка. Бластные клетки сравнительно малых размеров, с чертами, по которым можно заподозрить острый лимфобластный лейкоз.

Ядра клеток имеют нежную структуру. Равномерное распределение хроматиновых нитей нарушается небольшими уплотнениями лишь в отдельных клетках и вокруг ядрышек. Последние довольно часто, как свойственно лимфобластам, одиночные. Наряду с этим встречаются клетки, ядра которых содержат и большее число ядрышек. Цитоплазма небольшим пояском окружает ядро, ее окраска светло-базофильная. Выражена перинуклеарная зона просветления. Однако точная идентификация варианта лейкоза требует цитохимических исследований.

В приведенных случаях эти исследования подтвердили диагноз острого лимфобластного лейкоза положительной ШИК-реакцией в виде глыбок и положительной реакцией на кислую фосфатазу. Рис. 40, а показывает уродливые бластные клетки. Цитохнмические исследования позволили диагностировать миеломонобластный лейкоз.

Зарисовка бластных клеток, по морфологическим признакам которых диагноз острого промиелоцитарного лейкоза установить не представляет труда, дана на рис. 40, г. Опухолевые клетки, сохранив некоторую способность к дифференцировке, напоминают промиелоциты. Цитохимически доказана принадлежность этих клеток к острому гранулоцитарному лейкозу. Рис. 40, б представляет своеобразный вариант острого лейкоза. Бластные клетки здесь причудливой формы. Между ними и клеточными элементами (см. рис. 39, г) при мнелобластном лейкозе есть большое сходство.

Однако отсутствие положительных цитохимических признаков явилось основанием для диагноза педифференцируемого варианта острого лейкоза. Наша цель — показать полиморфную уродливость, присущую бластам прн острых лейкозах. На рис. 40, в представлен острый плазмобластный лейкоз. Хотя этот диагноз мог подвергаться сомнению, природа острого лейкоза с представленными клеточными образованиями была подтверждена данными о продукции клеток — наличии моноклонового иммуноглобулина в сыворотке, а также клинической картиной процесса без остеолитических очагов в костях скелета и выходом па периферию клеточных элементов того же „плазмобластного" вида.

В костном мозге при почти полном вытеснении элементов кроветворения среди бластных клеток определялись переходы к морфологически зрелым атипическим плазматическим клеткам. Этот вариант острого лейкоза может быть самостоятельным, но иногда представляет собой исход миеломной болезни (бластная трансформация). На рис. 41, а изображены бластные клетки острого эритромиело Ди Гульельмо. Рис.

41,б иллюстрирует двухростковый эритромиелоз, представленный скоплениями незрелых эритрокариоцитов и миелобластами. НЕКОТОРЫЕ ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЛЕЙКОЗАХ В дифференциальной диагностике гемобластозов цитохимические исследования занимают важное место. Кроме большого теоретического значения, неоспорима их роль в уточнении различных форм лейкозов. Разработка эффективных методов дифференцированной терапии острых лейкозов, особенно острого лимфобластного лейкоза детей, стала возможной только после введения в клиническую практику цитохимических методов диагностики.

Ниже представлено краткое описание некоторых цитохимических методик для идентификации различных форм острых лейкозов. К ним относятся реакции на миелопероксидазу, полисахариды, хлорацетатэстеразу, альфа-нафтилацетатэстеразу, кислу1о фосфатазу, липиды и кислые сульфатированные мукополисахариды, Реакция на пероксидазу — фермент, разрушающий перекись водорода, образующуюся в клетке в процессе жизнедеятельности. Токсичная для клеток перекись водорода обезвреживается, освобождающийся при участии пероксидазы кислород вновь используется клеткой. Пероксидаза обнаруживается не во всех клетках, ее нет в лимфоидных клетках и всегда есть во всех элементах миелоидного ряда.

Ввиду специфичности для нейтрофилов, начиная с ранних фаз созревания, фермент назван миелопероксидазой. Активность пероксидазы подвержена большим колебаниям. зу Х о д р е а к ц и и . Фиксировашзые мазки крови нлн кс,тного мозга заливают бесцветным раствором бензидина нли ортотолиднпа, предварительно добавив к нему каш~ю 3 и перекиси водорода Если в клетке содержится пероксидаза, то перекись водорода превращается в воду с выделением кислорода.

Высвободившийся кислород окисляет бензидин или ортотолидин и переводит нх в окрашенное соединение. При нсдользовании бензидина цитоплазма клеток, содержащих пероксидазу, окрашивается в желтый цвет. Реакция на пероксидазу с использованием раствора бензиднна показана на рис.42. Все клеточные элементы нейтрофильного ряда костного мозга дали резко положительную реакцию. В препарате цнтоплазма клеток окрашена в желтый цвет. Цнтохнмическая реакция на полисахариды (глнкоген). Энергетические потребности клетки обеспечиваются гликогеном. Сложные метаболические процессы, связанные с расщеплением и ресинтезом гликогена под воздействием различных патологических процессов, могут извращаться.

При цнтохнмическом анализе используется определение этих отклонений. Для обнаружения гликогена в клетках применяется ШИК-реакция. Ход р е акции. Под воздействием реактива Шиффа, в состав которого входит фуксин, в цитоплазме клеток появляются красные нли фиолетово-красные зерна, указывающие на присутствие полисахарилов (гликогена). После проведения ШИК-реакции и докраски гематоксилином все клеточные злемезпы хорошо дифференцируются, Ядра нейтрофилов окрашиваются в синий цвет, в их цито- плазме выявляешься мелкая красная зернистость гликогена, образующая как бы сплошной красный фон. Степень окраски цитоплазмы различная (рнс. 43).

Характеристики

Список файлов книги