Диссертация (Атипичный красный плоский лишай кожи и слизистой оболочки рта клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, совершенствование методов лечения), страница 7

Кроме35того, после удаления нередко отмечаются рецидивы и развитие новых высыпанийпо типу феномена Кебнера [75].Криодеструкция жидким азотом приводит к быстрому заживлению очаговпоражения без рубцевания и кровотечений, но ее проведение ограничено в связи спроисходящим при этом разможжением соседних здоровых тканей и необходимостью повторных визитов к врачу [71].В литературе приводятся данные о положительном влиянии на лечениеКПЛ физиотерапевтических методов. В комплексном лечении аКПЛ СОПР используется физиотерапия: УФ-облучение, гипербарическая оксигенация, лазернаяабляция, а также индуктотермия поясничной области, диадинамические токи, дозированный очаговый вакуум [56]. Среди современных физических методов воздействия в дерматологии и стоматологии выделяют также лазерное излучение.Лазерную абляцию очагов аКПЛ СОПР осуществляют лучами углекислотного лазера.

Однако результаты рандомизированных исследований эффективности этогометода, по сравнению с местным применением кортикостероидов, довольно противоречивы. Одни исследователи отмечали преимущество при эрозивном и атрофическом КПЛ СОПР лазеров [68; 98; 139; 156; 177], другие – мазей дексаметазона, триамсинолона и 0,05% клобетазола [42; 98]. А S. Arunkumar и соавт. считают,что эти лазеры следует использовать как альтернативу в рефрактерных случаяхаКПЛ СОПР [73].Лазер на иттриум-алюминиевом-гранате, испускающий инфракрасный свет,используется для термальной коагуляции, аблации и испарения.

При λ 2,94 мкм онбыл эффективен у 2 женщин с КПЛ СОПР, не отвечавших на местные кортикостероиды, у которых произошло быстрое заживление эрозий с легким дискомфортом и скудным кровотечением во время и после лечения. Однако в одном случаечерез 15 месяцев процесс рецидивировал [112]. Осложнения при его применениивключают длительную эритему, пурпуру, эрозии, пигментные нарушения, формирование рубцов [169].Эксимерный лазер сλ308 нм, излучающий монохромный когеррентныйсвет и вызывающий иммуномодулирующие эффекты [69; 156; 178] применялся в362 случаях рефрактерного аКПЛ СОПР, что привело к полной ремиссии, но через 4месяца в одном случае наступил рецидив [144]. Лечение переносилось хорошо,побочные эффекты включали эритему, гиперпигментацию, пузыри, эрозии, зуд.По данным М.Trehan и C.R.

Taylor, его использование в лечении 5(75%) больныхпривело к выраженному улучшению без рецидива в лечение от 2 до 17 месяцев ипобочных эффектов, у 2 отмечалось улучшение, у одного эффект отсутствовал[209].R. Kassem и соавт. при эрозивном КПЛ СОПР с успехом применили УФ-В,при этом через 8 недель у 9 больных наступило выздоровление, у 5 улучшение, нов 4 случаях возник рецидив.

Побочные эффекты сводились к преходящему нарушению зрения в одном случае [138]. В целом же побочные эффекты при применении УФ-В включают острую эритему, гиперпигментацию, снижение остроты зрения, зуд, развитие эрозий и пузырей, а также канцерогенный риск со стороны слизистой оболочки полости рта [67].ПУВА –терапия с 8-МОП обладает антипролиферативным эффектом, связанным с подавлением репликации ДНК и апоптозом воспалительных клеток, атакже супрессивным действием на Т-клетки и экспрессию цитокинов, что приводит к подавлению иммунного ответа.

Кроме того, псоралены прямо взаимодействуют с клеточными компонентами и непрямо модифицируют их через реактивные кислородные соединения [154]. Метод эффективен при рефрактерных к местным кортикостероидным препаратам случаях аКПЛ, но высокая частота побочных эффектов (тошнота, глазные симптомы, головная боль, зуд, фотосенсибилизация) и канцерогенный эффект в отдаленной перспективе [80; 96; 201] существенно ограничивают ее применение.Ввиду неблагоприятных общих и локальных эффектов ПУВА-терапии, в середине 1980-х годов, ряд исследователей пришел к выводу о возможности использования при распространенном и генерализованном КПЛ метода ЭФХТ, который ранее успешно применялся не только при Т-клеточной лимфоме кожи, но и при КПЛподобной РТПХ, аутоиммунных заболеваниях (системная склеродермия,системнаякрасная волчанка, вульгарная пузырчатка, ревматоидный артрит,) [29; 30; 65; 103;37145] – болезнях патогенез которых связан с нарушениями клеточного звена иммунитета [108].Метод основан на приеме 8-МОП, лейкинферезе, УФ-А облучении выделенныхиз периферической крови мононуклеарных клеток и их последующей реинфузии пациенту [29].Основным в действии метода ЭФХТ при Т-клеточной лимфоме кожи являетсяактивация антигенпрезентирующих клеток для индукции антиклонотипического иммунного ответа и запуска механизма апоптоза опухолевых клеток [142; 202].

Однакоданные об эффективности ЭФХТ при аКПЛ основаны на единичных наблюдениях. Вэтой связи особый интерес вызывает сообщение о выраженном и стойком клиническом эффекте ЭФХТ (по 3 сеанса в месяц, на курс 24 сеанса) при резистентном лечении эрозивном аКПЛ СОПР, в том числе, сочетающимся с генерализованнымКПЛ кожи [79; 126] и резистентными к лечению (циклоспорином, азатиоприном,ПУВА-терапией, ацитретином, преднизолоном) болезненными эрозиями подошв ирубцовой алопецией волосистой части головы (синдром Грэхема-ЛиттляЛассауэра) [105].

На патогенетическую направленность метода при КПЛ указываютданные ряда исследователей, в соответствии с которыми эффект ЭФХТ при этом заболевании сопровождался выраженным уменьшением количества Т-лимфоцитов вкрови при сохранении стабильного уровня В-лимфоцитов и естественных киллерныхклеток [126].Метод обычно удовлетворительно переносится. Побочные эффекты бываютредко и включают гипотонию, анемию, зуд, лихорадку, которые могут возникатьво время или после его проведения [142].Таким образом, аКПЛ является недостаточно изученной медицинской проблемой. Он характеризуется высокой частотой атипичных форм поражения кожии СОПР. При этом эрозивно-язвенные поражения являются предраковыми и требуют более эффективного отличия от лейкоплакии плоскоклеточного рака. Чтокасается лечения аКПЛ кожи и аКПЛ СОПР, то оно недостаточно эффективно,нередко сопровождается побочными эффектами и не всегда дает стойкий клинический эффект.38Исходя их этого и важной роли иммунных нарушений в развитии аКПЛ кожи и аКПЛ СОПР, наше внимание было обращено на применение при аКПЛ кожии слизистой оболочки полости рта нового метода адоптивной иммунотерапии ЭФХТ, а также на успешное использование при аКПЛ СОПР антагониста фолиевой кислоты-метотрексата.Оценке частоты аКПЛ и аКПЛ СОПР, разработке нового метода дифференциальной диагностики аКПЛ СОПР, лейкоплакии и плоскоклеточного рака той желокализации на основе иммуногистохимического изучения активности при нихмаркера к антигенам ядер пролиферирующих клеток Ki 67 и маркера адгезии Екадгерина, а также разработке методов комплексной терапии аКПЛ, в том числе всочетании с аКПЛ СОПР с использованием ЭФХТ и метотрексата посвященонастоящее исследование.39ГЛАВА IIМАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.

Характеристика клинических группВ работе представлены данные клинико-лабораторного обследования и ретроспективного изучения историй болезни 97 больных аКПЛ - жителей Москвы иМосковской области, находившихся на стационарном лечении в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирскогов период с 2005 по 2017 гг.

Среди них было 42 (43,3%) мужчины и 55 (56,7%) женщин в возрасте от 17 до 85 (в среднем 51 ± 13,46) лет со сроком болезни от 1,5 месяцев до 40 лет (1 год [6 месяцев; 3 года].Ввиду клинического сходства аКПЛ СОПР с лейкоплакией и возможностьютрансформации аКПЛ СОПР в плоскоклеточный рак, с целью разработки новогоэффективного метода их дифференциальной диагностики в работе были использованы 36 гистологически верифицированных биоптатов СОПР, в том числе 16больных аКПЛ СОПР (в 6 случаях с эрозивно-язвенной, в 5 – с гиперкератотической, в 3 - с экссудативнно-гиперемической, в 2 – с атрофической формами), 13 –веррукозной лейкоплакией, 7 – плоскоклеточным раком СОПР.Исходя из особой тяжести и устойчивости к проводимой терапии как аКПЛкожи, так и аКПЛ СОПР, оценка эффективности и патогенетической направленности комплексного использования ЭФХТ изучалась нами в двух группах параллельно с двумя группами сравнения (контрольные группы).Больные I группы получали ЭФХТ (4 процедуры, проводимые через день) вкомплексе со стандартной терапией (делагил по 250 мг внутрь 2 раза в день; тавегил по 1,0 мл внутримышечно 2 раза в день; аппликации кортикостероидноймази (элоком, акридерм, адвантан).