Диссертация (Атипичный красный плоский лишай кожи и слизистой оболочки рта клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, совершенствование методов лечения), страница 4

М.Ф.Владимирского.Апробация диссертационной работы состоялась на совместном заседаниисекции «Терапия» Учѐного совета ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,18отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии, отделения хирургическойгемокоррекции и детоксикации, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 14 ноября 2017 года.ПубликацииРезультаты диссертационной работы отражены в 25 печатных работах, 16 изкоторых опубликованы в рецензируемых научных изданиях, рекомендованныхВысшей аттестационной комиссией Минобрнауки России для публикации основных научных результатов диссертации.

Имеется патент на изобретение №2651050 «Способ дифференциальной диагностики красного плоского лишая илейкоплакии слизистой оболочки полости рта»Структура и объем работыРабота изложена на русском языке, на 186 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, главы«Материал и методы исследования», 4 глав собственных исследований: «Частотаи клинические особенности атипичных форм красного плоского лишая кожи ислизистых оболочек», «Особенности пролиферации и экспрессии Е-кадгерина вклетках красного плоского лишая полости рта, лейкоплакии и плоскоклеточногорака», «Разработка метода лечения больных распространенным атипичным красным плоским лишаем кожи», «Разработка метода лечения больных распространенным атипичным красным плоским лишаем кожи с атипичным поражениемслизистой оболочки полости рта», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа проиллюстрирована 40 таблицами и 54 рисунками. Список литературы включает 225 источников (63 отечественных и 162 зарубежных)19ГЛАВА IОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 ЭпидемиологияаКПЛ, как и тКПЛ является воспалительным дерматозом, характеризующимся поражением кожи и ее придатков, слизистых оболочек, пищевода, глотки,конъюнктивы глаза [11; 70; 158].

И хотя КПЛ является частым дерматозом, популяционная частота которого оценивается в 0,4-2,5% [7; 53; 163; 192] и за последниегоды увеличилась более чем в 2 раза [15], частота аКПЛ при КПЛ кожи, а такжеклинические особенности таких сочетаний остаются неизученными как дерматологами, так и стоматологами. Между тем, на высокую распространенность аКПЛуказывал целый ряд отечественных и зарубежных исследователей [15; 23; 54; 97],считающих это заболевание важной междисциплинарной проблемой современноймедицины, в решении которой наиболее важная роль отводится дерматовенерологам и клиническим стоматологам.Повышенный интерес врачей к аКПЛ обусловлен его особым упорством кпроводимой терапии и статистически значимой частотой малигнизации целогоряда клинических форм, прежде всего эрозивно-язвенной, причем раннее выявление аКПЛ способствует предотвращению его злокачественной трансформации иразвитию связанных с ним стриктур влагалища, уретры, пищевода [31; 59; 109;110; 172].Как и КПЛ в целом, аКПЛ чаще поражает взрослых людей после 40 лет,преимущественно женщин [195].Причина аКПЛ, как и КПЛ в целом, пока не ясна.

Наиболее популярныневрогенная, интоксикационная, вирусная, инфекционно-аллергическая теориипроисхождения заболевания [26; 52]. Большинство же исследователей патогенезКПЛ связывают с аутоиммунным разрушением Т-клетками базальных кератиноцитов, измененных гипотетическими (вирусными, лекарственными др.) агентами.При этом главная роль отводится активации Тh1 иммунного ответа, приводящей капоптозу базальных кератиноцитов [115; 155]. Антигенпрезентирующие клетки20Лангерганса, количество которых значительно повышено в ранних элементахКПЛ, взаимодействуя с Т-лимфоцитами за счет активации аберрантной продукции провоспалительных цитокинов (IFN–γ, TNF-α, IL-Iα, IL-6, IL-8, AS/Apo-1 иBcl-2, CXCLI0), и превращают эти цитокины в цитотоксические, вызывающие дегенерацию и деструкцию кератиноцитов [6; 131].

Ключевая роль в данном процессе принадлежит IFN-γ, который приводит к индукции кератиноцитами молекул главного комплекса гистосовместимости HLA-DR, молекул межклеточной адгезии (ICAM-1), а также сигнального рецептора апоптоза Fas [212]. Отмечаетсятакже важная роль в патогенезе КПЛ Toll- рецепторов и IL-17 [106]. Особая рольв прогрессировании аКПЛ СОПР, сопровождающемся разрушением базальноймембраны, принадлежит матриксным металлопротеиназам (ММР), активность которых регулируется эндогенными тканевыми ингибиторами металлопротеиназ(ТИМП).

При этом в развитии эрозивного аКПЛ СОПР важная роль придаетсяповышению экспрессии коллагеназы (ММР-1) и стромелазина (ММР-3), а с повышением экспрессии ММР-19 связывают более высокую скорость заживленияэрозий при аКПЛ СОПР [167].Гипотезу об иммуноаллергическом патогенезе КПЛ косвенно подтверждают гистологические признаки этого дерматоза [8; 146].

Подтверждением аутоиммунной теории КПЛ является и развитие типичных для этого заболевания папулпри реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) [13; 19].Недавние результаты ультраструктурного исследования показали, что в основе клеточных повреждений при КПЛ СОПР лежит аутолитический механизм,осуществляемый лизосомальными ферментами, и апоптотический – при участиимитохондрий [46].Традиционно выделяют типичные и атипичные клинические формы КПЛкожи и слизистых оболочек [10,11,23,26,28,122,153,198].

При этом около 25%больных имеют только поражение слизистых оболочек (рта, головки половогочлена, преддверия влагалища), которые могут не сопровождаться проявлениямина коже [26].21Типичный КПЛ характеризуется зудящей плоской полигональной папулой,розово-фиолетового цвета диаметром 1-5 мм с четкими границами, гладкой, блестящей поверхностью с центральным пупковидным вдавлением и кружевной сетью беловатых линий и/ или точек на поверхности, образующих сетку Уэкхема.Высыпания симметрично поражают сгибы предплечий и лучезапястных суставов,переднюю поверхность голеней и голеностопных суставов, крестец, шею, ягодицы, половые органы, иногда поражаются волосистая часть головы, лицо, ладони,подошвы [19; 28; 123].

Кожный процесс может быть распространенным и генерализованным вплоть до эритродермии. Типичные высыпания в полости рта приКПЛ представлены белыми сетчатыми пятнами или кружевной сетью беловатыхлиний, напоминающей сетку Уэкхема [94; 172].тКПЛ и аКПЛ часто сочетаются с аутоиммунными заболеваниями (циррозомпечени, хроническим активным гепатитом В и С, язвенным колитом, очаговой алопецией, витилиго, дискоидной красной волчанкой, склероатрофическим лихеном)[48; 218], разнообразной сердечно-сосудистой патологией, нефротическим синдромом [149].

Также была описана ассоциация КПЛ с сифилисом и анетодермиейна фоне ВИЧ- инфекции [130].Гистологически КПЛ характеризуется гиперкератозом (паракератозом) с неравномерным гранулезом, акантозом клеток мальпигиева слоя и эпидермальныхотростков в виде зубьев пилы, вакуольной дистрофией базального слоя эпидермиса. В верхнем отделе дермы- диффузный полосовидный инфильтрат, вплотнуюпримыкающий к эпидермису, его нижняя граница нечеткая, «размыта» инфильтратом, определяется экзоцитоз.

В более глубоких отделах дермы- расширенныесосуды и периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, тканевыхбазофилов и меланофагов. На границе эпидермиса и дермы при окраске гематоксилином и эозином- эозинофильные округлые образования (коллоидныетельца или тельца Сиватта).Методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) на границе эпидермиса идермы определяют обильные скопления фибрина, в коллоидных тельцах - IgM,реже A и G, а также С3 компонент комплемента [15;85].22Гистологическая картина поражений при КПЛ слизистых оболочек подобнаописанной выше, однако отсутствуют гипегранулез и гиперкератоз, но чащевстречается паракератоз [4; 5; 212].1.2.

Клинические формы атипичного красного плоского лишая кожиКлинически аКПЛ кожи представлен следующими формами:Атрофический КПЛ характеризуется атрофической бляшкой c с беловатоперламутровым оттенком и центральным западением или очагами гиперпигментации с фиолетовым краем. Поражает шею, грудь, живот, лучезапястные суставы,подмышечные впадины, гениталии [217].Пигментный КПЛ характеризуется темно-коричневыми пятнами, папулами и/или бляшками на закрытых участках кожи: в сгибах конечностей и в складках [93; 113; 121; 135; 191]. Его важный симптом - пигментация, предшествующаяформированию папул [14]. Характерно также наличие линейных ажурных фигур[191].