Диссертация (Органосохраняющие операции у пациенток с доброкачественными образованиями яичников. Состояние овариального резерва при использовании современных методов гемостаза), страница 7

Это обеспечивает минимальноетравмирование оперируемого в процессе коагуляции или девитализации. Хорошовидимыйустойчивыйплазменныйлучпозволяетточноприцелитьсянаобрабатываемый участок ткани и засветить точку предполагаемого воздействия нарасстоянии до 4 см [14].Как в отечественных, так и в зарубежных источниках данные о преимуществах34и недостатках использования гелия и аргона в плазменных системах достаточнопротиворечивы.

В связи с чем вопрос о предпочтительности того или иного газа вконтексте обсуждаемой проблемы остается открытым [119, 134].1.2.4. Возможность применения энергии ультразвука при удаленииобразований яичниковВозможности ультразвука используются в хирургической практике более 40лет. До середины XX века ультразвуковые колебания применялись исключительно сцелью диагностики и физиотерапевтического лечения.

Дальнейшее изучениеоткрыло новые физические и биологические свойства ультразвука, что вызвалоактивный интерес хирургов, приведшему к широкому применению данной энергиив экспериментальной области хирургии, а затем и в клинической [49].Качество остановки кровотечения при использовании ультразвуковоговоздействиясопоставимосэлектрохирургическимгемостазом,чтодаетпреимущество при наличии противопоказаний к применению монополярнойкоагуляции [181, 184].Пионерами применения ультразвука при оперативных вмешательствах сталиисследователи во главе с Ходгсоном, которые использовали энергию звуковыхколебаний для рассечения тканей в абдоминальной хирургии еще в 1979г.Последующие работы сходились во мнении, что ультразвуковая диссекция точна,безопасна и позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю.

Важноупомянуть и об антибактериальных свойствах данного вида энергии [48, 83, 85].Механическая работа ультразвука основывается на переменном давлении,которое создает кавитацию в клетках ткани. В основе химического действия лежиттепловая энергия, вырабатываемая при кавитации, которая запускает каскаддегенеративных процессов, вызывающих деструкцию тканей [48].Рассечение тканей происходит за счет движений лезвия, трение которых откань вызывает выработку тепла и поглощение ультразвуковых колебаний [89, 103].Какбылосказаноранее, в результатевысокочастотныхколебаний35ультразвуковой скальпель механически разрушает межклеточные связи, вызываяэффекткавитации,характеризующийсясозданиемкратковременногоотрицательного давления в результате чего, происходит закипание жидкости каквнутри клеток, так и в межклеточном пространстве.

Денатурация белковспособствуетгемостазу.Пленкакоагуляции,образуемаясовременнымигармоническими скальпелями, имеет достаточную прочность, что позволяетпересекать сосуды диаметром до 8 мм, без дополнительного лигирования [20].В контексте обсуждаемой проблемы можно выделить три основных фактораспособствующих повреждению биологических тканей: 1) тепловое действие; 2)кавитационное; 3) нетепловые эффекты.

Энергия тепла обеспечивает нагрев тканейв области взаимодействия до 70 °C. При длительной экспозиции (более 1 минуты)происходят необратимые нарушения в области контакта с тканями. Важно отметить,что карбонизации не происходит и прилежащие ткани подвергаются некротическимизменениям, обезвоживаются, обеспечивая тем самым надежный гемо- и аэростаз[27, 78].Независимо от гистологической принадлежности ткани в области воздействияультразвуковогонепосредственноскальпелявыделяютконтактирующуюсзонукоагуляционногорабочейчастьюнекроза,инструмента,характеризующуюся слоем спекания тканей без признаков карбонизации. В глубжерасположенных слоях эффекты тепловой энергии и кавитации выражены в меньшейстепени, т.к.

на них воздействовали затухающие акустические колебания.Описанный клеточный массив называют пара- или перинекротической зоной.Каждая ткань или орган характеризуется индивидуальной морфологическойкартиной данных зон [141, 197].Современные гармонические скальпели имеют внушительную акустическуюмощность и используются как в общей хирургии, так и в эндоскопической.Основными преимуществами при органосохраняющих операциях на яичникахможно выделить:1) селективное действие на ткани, позволяющее с легкостью находить ирассекать пограничный слой между яичником и стенкой образования;362) отсутствие карбонизации тканей и незначительное краевое повреждениесоздают благоприятные условия для оптимального заживления раны;3) коагуляция позволяет пересекать сосуды диаметром до 2 мм с надежнымгемостазом [85, 182, 191, 203, 229].Сравнительный анализ доступной литературы, посвященный применениюультразвука в хирургии затруднен. В научных изысканиях отсутствует полноценнаяинформация о виде используемой аппаратуры, характеристике ультразвуковойэнергии и особенностей инструментария [4].

Тем не менее, в рамках обсуждаемойпроблемы необходимо отметить несколько научных работ.Еще в 1998 году Л. В. Адамян и соавт. оценили состояние матки и придатковпосле операций с применением ультразвукового скальпеля. Использованиеобсуждаемого вида гемостаза приводило в разволокнению тканей, кариопикнозу иформированию мелких каверн в точке воздействия.

Глубина проникновенияварьировала от 1 до 2 мм, когда при электрохирургическом гемостазе глубинапоражения увеличена в два раза и достигает 4-5 мм.Ранее противоположную точку зрения высказали T. Tulandi et al. (1994г.),которые пришли к заключению, что гармонический скальпель повреждает ткани вбольшей степени, чем обычный. Исследователи также подвергли сомнениюнадежность гемостаза, достигавшегося ультразвуковой энергией.В 2001 году J. Lin и соавт.

исследовали 42 пациентки с различнымидоброкачественнымигинекологическимизаболеваниями(миомаматкиссубсерозным расположением узла, эндометриоидные кисты, серозные цистаденомы,параоварильныекисты)прихирургическом лечении которыхприменялсяультразвуковой скальпель. Ученые пришли к выводу, что акустический скальпельявляется хорошей альтернативой СО2-лазеру, а также моно- и биполярнойкоагуляции [169].F. Patrick et al. (2015) поставили задачу сравнить послеоперационноеформированиеспаекприиспользованииультразвуковойэнергиииэлектрохирургической монополярной коагуляции у кроликов.

В ходе операций былинанесены разрезы с помощью ультразвуковой энергии на одном роге матки и37прилегающей боковой стенке брюшины, и аналогично на другой стороне, но припомощи монополярной коагуляции. При вскрытии через 8 недель после операцииисследователи не выявили существенного различия между двумя видами энергии[190].Большой научный интерес представляет исследование Chang-Zhong Li et al.(2009), в котором проведен анализ 191 пациентки с доброкачественнымиобразованиямияичников.лапароскопическойПроводилосьцистэктомиисоперативноеиспользованиемлечениевобъемебиполярноголибоультразвукового скальпелей. В пред- и послеоперационном периодах оценивалиуровень ФСГ и УЗ-критерии функционального состояния яичников (количествоантральных фолликулов, объем яичников, скорость кровотока в строме яичника).Ученые пришли к выводам, что и биполярный, и ультразвуковой скальпелиодинаково отрицательно влияют на овариальный резерв [114].Считаем важным повторить, что в доступных нам отечественных изарубежных периодических изданиях сопоставление результатов исследований сиспользованием ультразвука в качестве диссекции и гемостаза достаточнотрудоемко.Исследователиимеютгенераторыультразвукаразличныхпроизводителей, в которых предопределены не стандартизированные параметрывырабатываемой энергии.1.2.5.

Диссекция и коагуляция с использованием энергии лазераЛазером принято считать источник оптического когерентного излучения,которыйхарактеризуетсяразличнымифизическими,химическимиифотобиологическими параметрами. Однако механизм действия на биологическуюткань сводится к термическому эффекту.Клиническое использование лазерных технологий началось во второйполовине XX века. Первые операции с применением лазера выполнены вофтальмологии и онкологии, в дальнейшем преимущества использования лазерабыли оценены и в оперативной гинекологии [6, 29, 46, 48, 59, 73, 92, 98, 132].38Излучение, сфокусированное лазером в луч, позволяет концентрироватьэнергию, при использовании которой возможно рассечение тканей. Расфокусировкаизлучения позволяет уменьшить мощность, что дает возможность деликатноподойти к коагуляции тканей.Диссекция с помощью лазера осуществляетсяблагодаря преобразованию электромагнитной энергии в тепловую, что достигаетсяпутем поглощения лазерного излучения хромофорами ткани.

При контактевысокоинтенсивного луча с тканями происходит испарение жидкости, коагуляция икарбонизация последних [13].Еще в 1993 году А.И. Соклаковым были описаны основные эффекты лазернойэнергии на живые ткани:1) активацияфизическихихимическихпроцессоввследствиефотохимического воздействия;2) фотодеструкиция белков при повышении температуры более 60 °C;3) фотоаблация вызванная оптическим пробоем прозрачной ткани, котораяхарактеризуется ударным разрушением и взрывным удалением ткани вследствие моментального поглощения энергии, сопровождающимсянагревом тканей.В области диссекции при этом отсутствуют микроорганизмы, что приписываетметоду абластичные свойства. Гемостатический эффект объясняется коагуляциейстенок кровеносных и лимфатических сосудов, а также формированием форменныхэлементов – тромбов [6, 48, 59, 73, 92].Широкое распространение получил CO2-лазер, что объясняется хорошейдиссекцией любых мягких тканей вне зависимости от пигмента содержащихся в них.Целесообразность диоксидуглеродного лазера оправдана при необходимости точныхразрезов и удаления мягких тканей.