Диссертация (Органосохраняющие операции у пациенток с доброкачественными образованиями яичников. Состояние овариального резерва при использовании современных методов гемостаза), страница 5

Pados et al. (2010)показали, что при наличии ЭОЯ значения ПИ и ИР составляют 2,35 ± 0,19 и 0,87 ±0,22. Данные не нашли подтверждения у других исследователей, в работах которыхотсутствовалидостоверныеизменениявгемодинамическихпоказателях24интраовариальной перфузии, оцененных с помощью двухмерной сонографии унаблюдаемых с нормальным и сниженным ОР [231].Н.И. Волков и соавт. еще в 2005 г., оценивая объем морфофункциональнойовариальной ткани, число антральных фолликулов и интраорганную перфузиюпосле органосберегающих операций, определили, что применение БПК с цельюостановки кровотечения вызывает ухудшение внутрияичникового кровотока иснижает овариальный запас.

Ранее в работе О.В. Курбатской (2003) доказаноснижение максимальной систолической скорости у пациенток с дополнительнымгемостазом овариальной ткани, что объясняется действием на ткань механическойи/или электрохирургической энергий, повлекшими за собой нарушения вмикроциркуляторном русле, реактивный отек и повреждение генеративногоаппарата. Анализ спектральной доплерографии показал, что МАС интраовариальнойперфузии в послеоперационном периоде снижены в большей степени унаблюдаемых перенесших резекцию яичника, чем у пациенток, подвергшихсякистэктомии [43].Основываясь на изучении 55 исследуемых со зрелыми тератомами E.

Zupi etal. в 2004 году пришли к выводу, что энуклеация с помощью аквадиссекцииспособствует максимальному сохранению ткани яичника, что крайне важно упациентоксосниженнымипоказателямирепродуктивного потенциаладооперативного лечения.Еще в 1999 году F. H. Loh и J. Kumar доказали, что у пациенток, участвовавшихв циклах ЭКО после резекции, КАФ и качество ооцитов, полученных в результатегиперстимуляции из оперированного яичника, существенно снижены в сравнении синтактной гонадой. Данные результаты были подтверждены позже и другимиисследователями [211]. Противоположного мнения придерживались M. Cadiani et al.,которые в 2004 году провели исследование 31-ой пациентки в течение 3 месяцевпосле эндовидеохирургической кистэктомии.

Авторы пришли к заключению, что унаблюдаемых в послеоперационном периоде снижается объем овариальной ткани,при этом число антральных фолликулов и показатели перфузии по даннымспектральной доплерометрии соответствовали общепопуляционным значениям.25Т. А. Назаренко и соавт. (2008) изучали ОР у 30 пациенток, перенесшихцистэктомию и резекцию яичников по поводу доброкачественных образований. Поданным эхографии яичников с применением доплерометрического исследованиястромальных сосудов, резекция крайне нежелательна при выборе объемаоперативного вмешательства в лечении доброкачественных образований, так какзначительно влияет на морфофункциональное состояние яичников, в частности, наовариальный резерв [55].Результаты исследований О.

В. Чабан (2014) показывают, что ценностьдиагностики трансвагинальной эхографии в режимах 2D и 3D принципиально неотличается. Трехмерная визуализация яичника позволяет определить неизмененнуюткань и тщательно изучить внутреннюю структуру различных образований.Трехмерная эхография имеет существенные недостатки, к примеру, невозможнопровести линейные измерения, а область интереса охватывает образованиявеличиной не более 80-90 мм. Метод является трудоемким и диктует необходимостьсоблюдения строгих условий для получения качественного 3D-изображения врежиме энергетического и цветного доплера.

Основываясь на вышеизложенном, к3D-эхографии рационально прибегать в качестве второго этапа УЗ диагностикипатологических состояний овариальной ткани [24, 25, 86].1.2. Влияние различных видов хирургических энергий на состояниеовариального резерваАктуальной проблемой в хирургии остается вопрос о наиболее щадящих ибескровных методах разделения тканей. Так отечественный патолог И. В.Давыдовский писал: «Забота хирурга заключается не в том, чтобы наблюдатьстихийное развитие раневого процесса, но, чтобы целесообразно его изменять,умерять.

Надо научиться так воздействовать на рану физически, чтобы создать в неймаксимальный комфорт для скорейшего заживления». Данные принципы остаютсяосновополагающими при разработке и внедрении новых методов диссекции игемостаза [4].26В современной репродуктологии при оперативных вмешательствах на матке ипридатках предпочтение отдается эндовидеохирургическим методикам [1, 2, 42].При лапароскопических операциях, несмотря на многообразие техническихподходов, принципиальным остается выбор методов рассечения тканей и остановкикровотечения.Сэтойцельюиспользуютмеханическую,термическую,электрическую и электромагнитную энергии [53]. Вопрос о выборе наиболеещадящего и в тоже время эффективного метода гемостаза при эндоскопическихоперативных пособиях остается одним из наиболее дискутируемых и открытых.Виды хирургического влияния на ткань с целью диссекции или гемостазаобъединены термином «хирургическая энергия», которую условно разделяют навиды: механическую, электрическую, плазменную, звуковую и лазерную [42].Виды термических энергий (плазменная, электрическая и электромагнитная /лазерная) и их влияние на функциональное состояние яичников будут описаны всоответствующих разделах данного обзора.

Следует отметить, что криогеннаяэнергия как один из видов термического воздействия позволяет рассекать икоагулироватьтканисверхнизкимитемпературами.Онапрактическинеиспользуется в эндоскопических операциях ввиду особенностей оборудования итехники применения. Освещение данного вида энергии в контексте обсуждаемойпроблемы нецелесообразно.1.2.1.

Влияние механической энергии наморфофункциональное состояние яичниковОперируя при помощи инструментов, обладающих различными свойствами(колющими, режущими, захватывающими и др.), хирург прибегает к механическойэнергии, которая оказывает на ткани простой, прямой и немедленный эффект.Механическоевоздействиеможетбытьосуществленотрадиционнымиинструментами или с помощью аквадиссекции – струи жидкости, пневмодиссекции– потока газа и оптической диссекции.

Прочность и эластичность ткани определяютее сопротивление механическому воздействию [21].27Еще в 1962г. Л. Е. Этингер отметил, что восстановление кровотока происходит,в среднем, на двенадцатые сутки после оперативного вмешательства, и, начиная стридцатыхсуток,морфофункциональнуюразвиваютсяовариальнуюпроцессытканьиатрофии,затрагивающиевнутриорганнуюлимфо-игемодинамику. Изменение интраовариальной перфузии, обусловленное оперативнойтравмой, является триггерным фактором для инициации патологических изменений,которые ведут к нарушению функции всего органа.На современном этапе развития хирургии, когда в арсенале имеется множествовысокотехнологичных способов остановки кровотечения, многие исследователи досих пор считают, что традиционный метод наложения лигатур имеет наименьшееповреждающее действие по отношению к соседним тканям, является зачастую болеенадежным, а объем повреждения в большей степени зависит от опыта хирурга,особенностей инструмента и шовного материала.

Скальпели, ножницы, пинцеты,зажимы, иглодержатели, иглы и другие острые, режущие, захватывающиеинструменты, а также шовный материал традиционно считаются основнымиинструментами, с помощью которых хирург оказывает механическое воздействие[21, 32].Говоря о наложении лигатур с целью гемостаза при органосохраняющихоперациях на яичниках, следует отметить, что это наиболее традиционный методфизического гемостаза, однако исследований, касающихся влияния наложенныхлигатур на морфофункциональное состояние яичников крайне мало, а выводыавторов весьма противоречивы [36, 53, 61, 86].Исследование, проведенное О. В. Чабан (2014), показало, что лигирование безприменения высоких энергий занимает лишь третье место в отношении сохранностифолликулярного запаса, если сравнить с аргоновой плазмой и биполярнойкоагуляцией.

Однако работа, проведенная Е. И. Овлашенко (2015) позволяет прийтик выводу, что остановка кровотечения с помощью биполярной коагуляции приводитк более значительному снижению ОР, чем применение с этой целью гемостатическихшвов.Анализ литературы говорит о необходимости дальнейшего изучения данного28метода гемостаза с учетом современных биохимических и инструментальныхметодов исследований функционального состояния яичников.С широким внедрением в гинекологическую практику лапароскопическихорганосохраняющих операций появились многочисленные сообщения, освещающиевлияние моно- и биполярной коагуляций на генеративный аппарат яичников [1, 61,86].

Простота применения высокочастотной электрохирургической аппаратурыпозволила таковой прочно войти в повседневную практику хирургов эндоскопистов[47, 84, 91, 106, 188].1.2.2. Применение электрохирургических методов диссекции и коагуляциипри органосохраняющих операцияхНаиболее распространенным способом рассечения и коагуляции тканейявляется электрохирургический [48]. Другие методы диссекции и гемостаза приэндовидеохирургическихоперацияхиспользуютсяредко,оставляяэлектрокоагуляцию доминирующей [82].На рубеже XX столетия появились первые работы, в которых показаноприменение высокочастотного электрического тока для разрушения биологическихтканей.