Диссертация (Органосохраняющие операции у пациенток с доброкачественными образованиями яичников. Состояние овариального резерва при использовании современных методов гемостаза), страница 8

К недостаткам CO2-лазера относятпроникновение инфракрасного излучения в глубокие слои ткани, невозможностьприменения на тканях, покрытых жидкостью, т.к. вода поглощает энергию лазера.Несмотря на имеющиеся недостатки данный лазер имеет наибольший коэффициентполезного действия среди всех лазерных установок, используемых в медицинскихцелях, который достигает 70%.

Средой для лазера служит комбинация в39определенных соотношениях диоксида углерода, гелия и азота (4,5:13,5:82%соответственно). Излучение, контактируя с тканями, вызывает немедленноезакипание жидкости и ее испарение, в следствие чего происходит разрыв клетки.Контакта рабочей части инструмента с тканью не происходит, что позволяетконтролироватьглубинувоздействия.безопасность инструменту [171].ДаннаяособенностьобеспечиваетРанее упоминалось, что CO2-лазер имеетасептические и абластичные свойства, т.к. энергия лазера подвергает необратимойдеструкциибиологическихтканейимикроорганизмов.Нанашвзглядсущественным недостатком в рамках исследовательской работы являются невысокие коагуляционные свойства CO2-лазера, которые зависят от мощностиизлучения и ее плотности.

Гемостатический эффект достигается лишь прикровотечении из сосудов не более полмиллиметра в диаметре. Применениеуглекислого лазера также вызывает выраженную карбонизацию тканей [4].В литературных данных главным эффектом калиево-титанил-фосфатного(КТР) и аргонового лазеров выделяют хорошее поглощение излучения кровью итканями благодаря видимым голубоватым и зеленоватым световым потокам таковых.Инертная среда аргонового лазера препятствует большому образованию дыма,однако несмотря на это обугливание тканей более выражено, чем при использованииуглекислого лазера.Основным преимуществом обсуждаемых энергий являетсявозможность доставки излучения по гибким световодам.

Согласно литературнымисточникам при сопоставлении эффектов на биологические ткани лазеров иэлектрохирургического воздействия существенных отличий не обнаружено.Главными недостатками аргонового и КТР-лазеров можно выделить необходимостьв длительной экспозиции для достижения качественного гемостаза, а также глубокоепроникновения термической энергии, которая зачастую превышает 6 мм.Опасность использования энергии лазера главным образом заключается внеконтролируемой глубине проникновения.

Использование данного вида гемостазапри органосберегающих операциях на яичника может быть нерациональным, т.к.крайне важно ограничить непреднамеренное повреждение морфофункциональнойткани яичника при энуклеации образований [4].40С открытием лазера хирургия приобрела аккуратный, точный и эффективныйметод рассечения тканей достойно занявший свою нишу применения приоперативных пособиях. Несмотря на это считаем необходимым остановиться нанедостатках, главным из которых является существенное задымление брюшнойполости во время диссекции тканей, что диктует необходимость использованияаппаратуры с возможностью форсированной инсульфляции газа и поглощения дыма,обеспечивающей поддержание адекватного пневмоперитонеума. Система передачилуча к оперативному полю достаточно громоздка.

Важно отметить высокуюстоимость установок, что оставляет вопрос об экономической целесообразностиоткрытым.Сегодня является неоспоримым благом использование высоких технологий врепродуктивной хирургии. В настоящее время лапароскопия рассматривается какрутинный метод хирургического вмешательства, в том числе и на яичниках. Однакопо-прежнему многие хирурги не задумываются о тяжести травмы, нанесенной вовремя операции, об ее отдаленных последствиях. При оценке эффективностиэндохирургического вмешательства, как правило, изучают лишь ближайшие егорезультаты — продолжительность операции, объем кровопотери, время активациипациента, необходимость обезболивающих средств и т.

д.. Эти факторы, безусловно,имеют большое значение. Тем не менее, с позиции сохранения репродуктивнойфункции,онизачастуювторостепенны.Современнаяпарадигмаорганосберегающих операций на яичниках подразумевает максимальное снижениехирургического воздействия на морфофункциональную овариальную ткань, чтопозволяет восстановиться внутренней архитектоники гонады в короткие сроки.Разработка оптимальных, наименее травматичных методов оперативного лечения,рациональнаяреабилитацияфункцийвнутреннихполовыхоргановдаютвозможность широко применять органосберегающие хирургическое лечение.В данном аспекте важная роль принадлежит бережному отношению кяичникам с целью сохранения их функциональной активности.

Таким образом,необходима разработка и внедрение новых методов, которые смогут в первуюочередь минимизировать повреждающее воздействие на овариальную ткань, что41чрезвычайно важно для сохранения репродуктивного потенциала женщины.

Анализлитературных данных приводит к выводу о необходимости пересмотра иусовершенствованияхирургическихметодовлеченияпациентоксдоброкачественными образованиями яичников, что и послужило основанием дляпредставленного исследования.42Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ ИМЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Характеристика наблюденийЗа период с 2015 по 2018 год в гинекологической клинике кафедры акушерстваи гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.

И. Пирогова (зав.кафедрой — академик РАН, профессор Курцер М. А.) на базе ГКБ № 31 г. Москвы(главный врач — к. м. н. Ефремова Н. М.) был изучен репродуктивный потенциалнаблюдаемых, перенесших оперативное лечение по поводу доброкачественныхобразований яичников. Всем участникам исследования предоставлена письменная иустная информация о виде хирургического доступа, применяемом методекоагуляции и предполагаемом объеме оперативного вмешательства, а также овозможных осложнениях.

Все дали согласие на участие в исследовании, протоколкоторого одобрен локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н. И. Пирогова.Согласно поставленным цели и задачам, исследовано морфофункциональноесостояние овариальной ткани у 306 пациенток с эндометриоидными образованиямияичников (126), серозной цистаденомой (97), зрелой тератомой (83). Анализпроизводился до и после лапароскопической кистэктомии при отсутствии и сиспользованием различных методов гемостаза (биполярная, аргоноплазменнаякоагуляция, коагуляция путем наложения интраовариальных швов). Производиласьоценка менструальной и репродуктивной функций.

Всем исследуемым быловыполненооперативноевмешательстволапароскопическимдоступомпостандартной общепринятой методике.Критериями для включения в исследование являлись: репродуктивный возрастпациенток от 19 до 40 лет, регулярный менструальный цикл, монолатеральныедоброкачественные образования яичников, величина которых — от 2,5 до 5,0 см,отсутствие курса терапии комбинированными оральными контрацептивами втечение шести месяцев до оперативного лечения.43Критериями исключения служили пациентки с ДОЯ ранее перенесшиеоперации на придатках матки, больные с пограничными и злокачественнымиопухолями яичников, эндокринными заболеваниями, беременностью и кормящиегрудью.Группу контроля составили 30 соматически здоровых женщин в возрасте от 18до 40 лет, имеющих регулярный менструальный цикл и спонтанную овуляцию,также не принимавшие эстроген-гестагенные препараты в течение двух лет.Пациентки обследовались на базе клиники с целью назначения гормональнойконтрацепции.В зависимости от применяемого вида хирургической энергии для обеспеченияадекватного гемостаза овариальной ткани исследуемые разделены на 4 группы.

В Iгруппу (коагуляция не потребовалась) вошли 31 пациентка с эндометриоиднымобразованием, 20 — с серозной цистаденомой и 21 — со зрелой тератомой. Во IIгруппе (биполярная коагуляция) соответствующие образования были у 32, 25 и 19пациенток. В III группу (лигатурный гемостаз (ЛГ)) вошли 34 исследуемые сэндометриоидным образованием яичника, 28 — с серозной цистаденомой, 23 — созрелой тератомой. В IV группе (аргоноплазменная коагуляция) — 29, 24 и 20наблюдаемых соответственно. Для удобства восприятия пациентки каждой группыбыли распределены на подгруппы в зависимости от характера образований:эндометриоидные кисты — подгруппа А, серозные цистаденомы — подгруппа В,зрелые тератомы — подгруппа С (таб.

1).44Таблица 1Распределение пациенток в зависимости от вида используемой энергии иморфологической структуры образования яичникаПодгруппыNГруппа I(Без коаг.)N = 72Группа II(БПК)N = 76Группа III(ЛГ)N = 85Группа IV(АПК)N = 73Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%Подгруппа А12631433242,134402939,7Подгруппа В972027,82532,92832,92432,9Подгруппа С832129,219252327,12027,4Всего30672100761008510073100Исходя из данных таблицы, можно заключить, что к наложению лигатур сцелью остановки кровотечения прибегали чаще, чем к остальным методамгемостаза.При оценке анамнестических данных, исследуемых до оперативного лечения,наиболее целесообразен анализ в зависимости от морфологии образования.Колебания в возрасте пациенток составляли от 19 до 40 лет, среднее значениеравнялось 28,1 ± 6,15 лет (таб. 2).45Таблица 2Распределение пациенток с образованиями яичников в зависимости отморфологической структуры образования и возрастаМорфологическийтипПодгруппа A(эндометриоидныеобразования)Подгруппа B(серозныецистаденомы)Подгруппа C(зрелые тератомы)Числопациенток1 группаn = 312 группаn = 323 группаn = 344 группаn = 291 группаn = 202 группаn = 253 группаn = 284 группаn = 241 группаn = 212 группаn = 193 группаn = 234 группаn = 20Возраст пациенток, лет19-2526-3031-3536-40Абс%Абс%Абс%Абс%9291135,5619,4516,18251340,6721,9412,5720,61544617,7617,7931,11034,5724,1310,331521084073552541672893627,1621,41242,9828,6520,8312,56251041,7523,81047,629,5419,1736,8736,8315,9210,51147,8521,7417,4313,184063052515Наибольшее количество исследуемых, в структуре яичника которыхопределялось эндометриоидное образование, находились в возрасте от 26 до 30 лет.Пациентки с серозной цистаденомой были, как правило, старше 30 лет.

Зрелаятератома встречалась в основном у исследуемых в возрасте до 30 лет.Обнаруженное во время планового посещения врача гинеколога объемное46образованиевобластипридатковматкипорезультатамбимануальногогинекологического исследования и/или ультразвукового сканирования, послужилоосновным поводом для госпитализации в стационар.