Диссертация (Органосохраняющие операции у пациенток с доброкачественными образованиями яичников. Состояние овариального резерва при использовании современных методов гемостаза), страница 3

Установлено, что и курение женщин приводит кснижению примордиального пула [210]. В уменьшении ОР играют рольхирургические вмешательства на органах малого таза, даже если они выполнены нена яичниках. Например, при выполнении эмболизации маточных сосудов по поводусимптомной миомы матки [104].

У женщин, лечащихся от бесплодия, нередко ванамнезе встречаются перенесенные оперативные вмешательства, которые и самимогутбытьпричинойинфертильности,например,когдавыполняютсяреконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Ряд авторов отмечаютснижение овариального резерва в большей или меньшей степени в зависимости отобъема оперативного вмешательства: цистэктомия, односторонняя оварэктомия,сальпингэктомия [67, 70, 75, 204].В аспекте рассматриваемой проблемы необходимо обратить особое вниманиена проблему снижения ОР у женщин с ДОЯ.

В 30-е годы прошлого века многиеисследователи считали, что после резекции яичник принимает прежнюю форму исохраняет свою функцию, что привело к повсеместному применению резекциияичников у пациенток с доброкачественными образованиями яичников и в 10%наблюденийтакомуобъемухирургическоговмешательстванеоправданноподвергались нормальные яичники [3, 79]. Сегодня, опираясь на данныесовременной литературы, очевидно, что любое хирургическое воздействие на ткани15яичника не является таким безобидным.

Некроз, формирование рубца и нарушениекровоснабжения,возникающиевследствиеповреждения,могутоказыватьотрицательное влияние на функционирование фолликулярного аппарата, приводят кфиброзу,атрофиияичников,нарушениюменструальнойфункциипогипоэстрогенному типу [31, 70, 71, 75]. Хирургические вмешательства на яичниках,перенесенные в репродуктивном возрасте, неизбежно сопровождаются потерей тогоили иного объема тканей одной или обеих гонад, что наносит количественный уронпримордиальному фолликулярному пулу [31, 69-71, 93].Повреждение, наносимое при хирургическом вмешательстве, и его влияние наовариальный резерв, в настоящее время интенсивно изучаются. Представляетинтерес работа Д. А. Сафроновой и соавт. (2011), в которой исследованоморфофункциональное состояние яичников.

В исследование были включеныпациентки с серозными цистаденомами (n = 75) и зрелыми тератомами (n = 65)яичников до и после органосохраняющих операций, а также 30 здоровых женщин(контрольная группа). Оперативное вмешательство проводилось в объемекистэктомии либо экономной резекции яичника. Исследователи отметиливыраженное снижение ОР у пациенток 35 лет и старше с величиной образованияболее 6 см.

Доказано негативное влияние на ОР расположение образования у воротяичника. Помимо этого, выяснили, что экономная резекция существенно усугубляетфункциональное состояние яичника в сравнении с кистэктомией. Данные выводынашли свое подтверждение в работах многих исследователей [3, 31, 75, 79, 93].В ряде работ отмечено уменьшение числа антральных фолликулов (в среднемболее чем на 10% от предоперационного) через полгода после удаленияэндометриоидных кист яичников [75, 216]. Выявлено, что удаление ЭОЯ диаметромболее 4 см приводит к уменьшению числа антральных фолликулов в оперированномяичнике по сравнению с контрлатеральным здоровым, а при проведении ВРТ — кснижению числа доминантных фолликулов и количества забранных ооцитов [216].Некоторые авторы указывают, что количество удаленной здоровой тканияичниканапрямуюзависитотквалификациихирурга[178].Однаковмногоцентровых исследованиях, проведенных с участием хирургов экспертного16уровня, выявлено, что даже при выполнении операции специалистами высокойквалификации подобные тканевые потери все равно происходят [102, 235].Комплексныйяичникованализпозволитпоказателейподобратьморфофункциональногооптимальнуютактикулечениясостоянияпациенток,прогнозировать фертильную перспективность женщин [9, 31].

Одним из основныхкритериев функциональной активности яичников является оценка биохимическихмаркеров ОР.1.1.2 Биохимические маркеры в оценке овариального резерваНа рубеже XX и XXI веков многие ученые считали, что у пациенток с ДОЯ,какправило,ненарушалисьгормональныйгомеостаз(исключаягормонопродуцирующие опухоли), менструальная и репродуктивная функции, апосле органосохраняющей операции на яичниках через определенное времяпроисходилопрактическиполноеморфофункциональноевосстановлениеоперированной гонады [33].

Более углубленные и детальные исследования говорят оналичии нарушений гормонального гомеостаза [3, 8, 10, 19, 74, 75].Большинство известных показателей овариального запаса характеризуютгормонозависимыепериодысозреванияфолликулов.Кискомымотносятопределение базальных уровней ФСГ, ингибина В, эстрадиола, лютеинизирующегои антимюллерова гормонов, фоллистатина [8, 10, 31, 64, 65, 70, 81, 86].Выделяют два биохимических метода оценки овариального резерва:пассивный и функциональный. Первый — оценивает базальный уровеньгонадотропинов, половых стероидов и пептидов. Второй — основывается нагормональных пробах с кломифеном, агонистами ГнРГ, ФСГ.

Функциональныйметод используется в программах ВРТ. К наиболее традиционным методам оценкифункциональногосостояниягипоталамо-гипофизарно-яичниковойсистемыотносится определение базального уровня ФСГ. Обязательным является иустановление уровня Е2.В работах, проведенных командой ученных во главе с A. Iwase полагается, что17отсутствие выраженных колебаний ФСГ является слабым диагностическиммаркером овариального резерва [154].

Аналогичного мнения придерживается и рядбританских авторов: изменение показателей ФСГ и эстрадиола на 3–5 деньменструального цикла можно отнести, скорее, к специфическому, чем кчувствительному методу, так как нормальные уровни этих гормонов не обязательноуказывают на наличие сниженного ОР. В старшем репродуктивном возрасте врезультате снижения числа ооцитов уровень ФСГ постепенно увеличивается, такжезакономерно и укорочение фолликулиновой фазы, что повышает уровеньэстрадиола.

Повышенный уровень ФСГ и Е2 в раннюю фоликуллиновую фазу —недостаточный показатель для подтверждения сниженного овариального запаса.Возможноложно-низкоесодержаниеФСГвследствиеработымеханизмаотрицательной обратной связи из-за раннего повышения уровня эстрадиола. В целомуровни ФСГ и эстрадиола не являются достаточно надежными прогностическимибиомаркерами позволяющими судить об успешном наступлении беременности [153,154].Разумеется, опираясь на данные работ последних лет, исследователи все режеруководствуются значениями ЛГ, ФСГ и Е2, оценивая овариальный резерв [31, 61, 62,86].

Очевидно, что необходим поиск максимально точных маркеров, оценивающихиндивидуальные особенности строения репродуктивной системы женщины иопределяющих биологический возраст яичников. Одним из предложенныхпредикторов является ингибин В.Ингибин — пептид с молекулярной массой 32 кДа, состоящий из L- и Всубъединиц. Ингибин А заключает в себе L- и ВА-субъединицы, ингибин B в своюочередь из ВВ- и L-субъединиц.

Биологически активны ингибины димерной формы.Ингибин А избирательно угнетает выработку ФСГ, снижает тропность к рецепторамЛГ-РГ в гипофизе, а также имеет паракринное влияние в гонадах [54-58].Ингибин В, или фолликулостатин, — гормон, который синтезируется уженщин в гранулезных клетках растущих антральных фолликулов.

Он подавляетсекрецию ФСГ и не влияет на секрецию лютеинизирующего гормона. Врепродуктивном возрасте у женщин секреция сывороточного ингибина B возрастает18в раннюю фолликулярную фазу МЦ. Предполагается, что концентрация искомого,отражает количество фолликулов, рекрутируемых из примодиального пула.Вследствиенеоднократныхпроцессовселекциифолликуловпримордиального пула, популяция искомых к старшему репродуктивному возрастуснижается, что сопровождается угнетением секреции ингибина В.

Уменьшениеконцентрации пептида до уровня 45 пг/мл и менее говорят о низком ОР даже приотсутствии повышения уровня ФСГ.По мнению ряда авторов, ингибин B является более точным показателем ОР,чем ингибин А, активин А, фоллистатин [208]. Еще в 2007 году Н. Г. Соловьевадоказала, что в группе пациенток после резекции яичников по поводудоброкачественных образований отмечено снижение уровня ингибина В посравнению с пациентками, у которых не проводилось оперативного вмешательствана яичниках.Антимюллеров гормон является гликопротеином и относится, как и ингибинВ, к семейству β-трансформирующих факторов роста [128, 164, 165]. АМГвырабатывается гранулезными клетками малых антральных и преантральныхфолликулов, имеющих диаметр до 4 мм. В фолликулах большего размера синтезобозначенного индикатора резко снижается и практически не определяется привеличине 8 мм и более.

Этот гормон способствует переходу примордиальныхфолликулов из состояния покоя в фазу роста и отвечает за селекцию чувствительныхк ФСГ антральных фолликулов [88]. АМГ в большей степени имеет связь с КАФ,чем ингибин B и ФСГ, и может использоваться как изолированный биомаркер дляопределения состояния ОР. Уровень ингибирующего фактора Мюллера не зависит отуровня гипофизарных гонадотропинов и резко не изменяется в течение МЦ. Как дляврача, так и для пациентки возможность исследования АМГ в любой деньменструального цикла является существенным преимуществом в сравнении сдругими биомаркерами [54-58, 146, 165].

В пременопаузе уровень АМГ значительноснижается уже тогда, когда цикл еще не нарушен, и позволяет точно предсказатьнаступление менопаузы в течение ближайших 4 лет. Согласно проведеннымисследованиям, если уровень АМГ у пациентки соответствует 0,3 нг/мл, то19возможное наступление менопаузы составляет 41-44 года, что на 7-10 лет раньшеобщепопуляционных значений (51 год). В случае концентрации АМГ в сывороткекрови равной 2 нг/мл в возрасте 42 лет, возможно прогнозировать наступлениеменопаузы в период 51-53 года, что на 2 года позже чем в популяции [223, 224].Содержание АМГ в сыворотке крови в пределах 0,01-0,9 нг/мл считается низким,1,0-2,5 нг/мл — средним, а более 2,5 нг/мл — высоким [3, 54-58].Современные проспективные рандомизированные исследования уровнейантимюллеровагормонабылипроведеныупациенток,подвергшихсялапароскопическому вылущиванию эндометриоидных кист яичников.