Диссертация (Органосохраняющие операции у пациенток с доброкачественными образованиями яичников. Состояние овариального резерва при использовании современных методов гемостаза), страница 2

Органосохраняющие операцииоптимальны без применения дополнительного гемостаза, т. к. у данных пациентокизменения в изучаемых критериях ОР минимальны.Среди исследуемых эндокринных индикаторов ОР наиболее значимымявляется ингибирующий фактор Мюллера, на основании которого можнопрогнозироватьфертильностьженщины.Идентифицированызначимыеультразвуковые предикторы репродуктивного потенциала: объем яичников,количество антральных фолликулов, их диаметр и морфология, показателиинтраовариальной перфузии (МАС, ИР).8Оценена взаимосвязь между состоянием ОР и частотой наступлениябеременности после оперативного лечения с применением различных методовгемостаза.

Выраженные изменения маркеров овариального запаса и, как следствие,репродуктивной функции отмечены у тех пациенток, у которых интраоперационноприменялось биполярное электрохирургическое воздействие.Практическая значимость работыНа основании результатов исследования дана характеристика измененийморфофункционального состояния овариальной ткани до оперативного лечения.Научно обоснована и предложена для внедрения в практическое здравоохранениенеобходимость комплексной оценки предикторов овариального резерва с цельюповышения эффективности после операции.Установленные закономерности позволили разработать и сформулироватьрекомендации по ведению пациенток с наиболее часто встречающимися ДОЯ,перенесших кистэктомию с применением различных видов гемостаза, чтоспособствуетсвоевременнойдиагностикиизмененийфункционированияовариальной ткани, снизить частоту нарушений фолликулогенеза и репродуктивнойфункции.

Результаты исследования могут быть использованы практическимиврачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой длядальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационныхмероприятий.9Основные положения, выносимые на защиту1. Для объективной оценки морфофункционального состояния яичниковдо и после оперативного лечения необходим многоуровневый мониторинговариальногорезерва, выражающийсявультразвуковом сканировании соспектральной доплерометрией, позволяющих определить объем овариальной ткани,количество и качество антральных фолликулов, показатели интраорганнойгемодинамики; в определении сывороточной концентрации антимюллерова гормонакак основного эндокринного индикатора репродуктивного потенциала.2.

Оценка овариального резерва до оперативного лечения у пациенток сдоброкачественныминарушенияобразованиямифолликулогенезавяичниковпозволяетпослеоперационномпрогнозироватьпериодеиопределяетособенности планирования лечебных мероприятий, направленных на реализациюрепродуктивной функции.3. Оптимальныорганосохраняющиеоперациибезприменениядополнительного гемостаза. В аспекте сохранения овариального резерва болеенегативными являются последствия после применения биполярной коагуляции. Принеобходимостигемостазаприэнуклеацииобразованиймалойвеличиныпредпочтение должно отдаваться аргоноплазменной коагуляции.

При наличииобразований более 4,5 см целесообразно наложение интраовариальных швов.4. Пациентки с эндометриоидными образованиями яичников в позднемрепродуктивном возрасте как до, так и после оперативного лечения подверженыбольшим потерям репродуктивного потенциала в сравнении с наблюдаемыми ссерозными цистаденомами и зрелыми тератомами.10Внедрение результатов исследованияРезультаты работы внедрены в практическую работу гинекологическихотделений Государственных бюджетных учреждений здравоохранения «Городскаяклиническая больница № 31» Департамента здравоохранения Москвы, «Городскаяклиническая больница № 17» Департамента здравоохранения Москвы, Центрапланирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы.Материалы диссертации используются в педагогическом процессе студентов,ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и врачей на рабочих местах на кафедреакушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУим.

Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения России.Методология и методы исследованияМетодология исследования основана на определении наиболее щадящегометода гемостаза при органосохраняющих операциях на яичниках путем изученияультразвуковых и эндокринных предикторов овариального резерва на этапеподготовки к операции и в послеоперационном периоде. Исследование проведеносогласно концепции доказательной медицины, включающей в себя отбор пациентовистатистическийанализполученныхрезультатов.Впроцессеработыиспользовались клинические, инструментальные, лабораторные и статистическиеметоды исследования.Апробация работыОсновные результаты работы доложены и обсуждены на XI и XIIМеждународной Пироговской научной медицинской конференции студентов имолодых ученых (Москва 2016, 2017); Международной медицинской конференции(Краков, Польша, 2016); Международной конференции «Репродуктивная медицина:взгляд молодых – 2016» (Санкт-Петербург, 2016); Антверпенском международноммедицинском конгрессе (Антверпен, Бельгия 2016); Восточно-Европейском саммите11акушеров, гинекологов и перинатологов (Москва, 2017); XXX Юбилейноммеждународном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностикеи лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2017); Российской научнопрактической конференции с международным участием «Снегиревские чтения»(Москва, 2017); XII Саммите молодых ученых Европы (Порту, Португалия, 2017);XVIII Всероссийском образовательном форуме «Мать и дитя – 2017» (Москва, 2017).Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научнопрактической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологиипедиатрического факультета Федерального государственного образовательногоучреждения высшего образования «Российский национальный исследовательскиймедицинский университет им.

Н. И. Пирогова» Министерства здравоохраненияРоссии и коллектива сотрудников гинекологических отделений ГБУЗ «Городскаяклиническая больница № 31» ДЗ г. Москвы и Центра планирования семьи ирепродукции ДЗ г. Москвы (протокол № 9 от 16 марта 2018г).Публикации по теме диссертацииПо материалам диссертации опубликовано 15 работ, из них 5 – врецензируемых изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссиейМинистерства образования и науки РФ для публикации основных результатовдиссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Объем и структура диссертацииРабота изложена на 188 страницах печатного текста, состоит из введения, 5глав,выводов,практическихрекомендаций, библиографическогоуказателялитературы, включающего 231 источник, из них 92 - отечественных и 139 зарубежных авторов.

Иллюстративный материал представлен 21 таблицами, 28диаграммами, 5 рисунками.12Глава 1. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОК,ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ. ВЛИЯНИЕСОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1.Современные представления об овариальном резервеОвариальный резерв (ОР) — количество примордиальных фолликулов,определенное в данный момент времени, является отражением репродуктивноговозраста женщины [9, 209]. Это понятие было введено в целях отбора пациенток сбесплодием для проведения ВРТ еще в конце 80-х годов прошлого века [180]. Другиеисследователи, говоря об ОР, считают, что функциональный резерв яичникаопределяется его способностью к развитию полноценного фолликула со здоровойяйцеклеткой [15, 107, 163, 170]. Существует мнение, что овариальный резерв — этоспособность яичников адекватно отвечать на стимуляцию ростом здоровыхфолликулов, содержащих полноценные яйцеклетки [107, 130, 189].

Ряд авторовсчитают, что овариальный резерв показывает количество фолликулов в овариальнойткани и зависит от физиологических и патофизиологических факторов [9, 10, 115].Работы, проводимые в последнее время расширили представления орепродуктивной функции женщины. Согласно современным взглядам, определяюттотальный ОР, который объединяет фолликулярный резерв (количество ооцитов вгонадах) и фолликулогенез (созревание и функционирование доминантногофолликула и желтого тела) [9, 10, 70, 71, 75, 137, 138].Проблема фолликулогенеза и расходования запаса фолликулов в течениерепродуктивного периода женщины давно интересует исследователей ввидуобширного внедрения ВРТ. Эмбриологи интенсивно исследуют как процессыэлиминации фолликулов при физиологическом угасании функции яичников, так игаметопатии при различных патологических состояниях [10, 28, 44, 88].Если говорить о физиологических факторах, которые определяютовариальный резерв, то первостепенно необходимо отметить число примордиальныхфолликулов, которые находятся в яичниках девочки ко времени становленияменструальной функции.

Следует сказать, что к периоду эмбрионального онтогенеза13в яичнике закладываются и формируются все основные структуры, имеющиеся вгонадах взрослой женщины. К моменту рождения девочки в яичниках малогоноцитов, корковый слой имеет примордиальные, а в глубоких отделах — зреющиеи атрезирующие фолликулы, местами с гиперплазированной внутренней оболочкой.Примордиальные фолликулы наиболее многочисленные структуры в это время. Кпериоду новорожденности яичник не содержит зрелые (граафовы) фолликулы ижелтые тела [44, 126]. Важно заострить внимание при обсуждении физиологическихфакторов, которые определяют ОР, что неофолликулогенез не происходит впостнатальном периоде, и чрезвычайно важно понимать, что количественный икачественный состав основных структур яичников, а главным образом фолликулов,определяется во время эмбриогенеза [34].

Патологии эмбрионального органогенезаигестационногопериодамогутобусловливатьдисфункциюяичниковврепродуктивном периоде. В период внутриутробного развития во многихпатологических процессах основным моментом является гипоксия. Фетальныегонады реагируют не специфически на воздействие различных факторов риска, ипроисходит либо усиленное развитие генеративных элементов плода, либоотставание в развитии данных структур [60].Репродуктивная система женщины ограничена достаточно жесткимвременным периодом, и уже к концу третьего десятилетия жизни стартует процессутраты примордиального пула.

Элиминация фолликулов происходит в два раза чаще,когда пул примордиальных фолликулов снижается до 25 000, то есть к возраступримерно 38 лет. Этот возраст можно рассматривать как критический, так как ОРрезко снижается [123]. Женщины в старшем репродуктивном возрасте имеютменьше возможностей к зачатию в сравнении с пациентками активногорепродуктивного периода, это связано со снижением качества ооцитов и снижениемчувствительности рецепторов эндометрия, а также отрицательным влияниемсопутствующей или перенесенной ранее гинекологической и экстрагенитальнойпатологий [3].Нельзя забывать и о других факторах, генетических или приобретенных,связанных с преждевременным истощением яичников [112, 118, 138].14Представленные данные приводят к важному заключению: изучая развитиеполовых гонад во внутриутробном и постнатальном периодах, ученые получаютответы не только на вопросы теории, но и проясняют многие аспекты практическойработы, например, определяютнаиболееадекватныйобъем оперативноговмешательства при различных заболеваниях репродуктивной системы женщины вцелом и патологий яичников в частности [11, 31, 50, 51, 74, 75].Помимо физиологических, на ОР влияют и различные патологическиефакторы (острые и хронические заболевания, интоксикации, ятрогенные состояния)[16, 17].Воспалительные заболевания урогенитального тракта, которые ведут ксклерозу тканей, нарушению питания функциональной ткани яичника, такжеснижают овариальный резерв [222].