Диссертация (Органосохраняющие операции у пациенток с доброкачественными образованиями яичников. Состояние овариального резерва при использовании современных методов гемостаза), страница 6

Еще в 1890 году A. d’Arsonval показал, что переменный ток проходящийчерез тело человека вызывает тепловое воздействие, однако при этом отсутствуютнервно-мышечные реакции [82, 105].В качестве метода лечения электрокоагуляция была введена Doyen еще в 1909году. В России пионером в области электрохирургии стал В.Н. Шамов, который чутьпозже (в 1910-1911 гг.) применил токи высокой частоты в лечении злокачественныхопухолей в клинике при Военно-медицинской академии [22, 49, 133, 203, 226].Следующим этапом развития электрохирургии стало создание установкигенерации высокочастотного тока, которая получила серийное производствоблагодаря Г.

Кушинту и В. Бови в 1926 году [49].Вызвать разрушение ткани возможно создавая клеточное тепло припрохождении электрического импульса через клетку. Тканевые белки коагулируются29при нагреве до 43 °C, однако деструкция таковых обратима. Вапоризациямежклеточной и закипание тканевой жидкостей происходит при температуре 55-70°C, изменения в структуре искомых в данном случае основаны на клеточныхмикроразрывах. Полная денатурация белка, выкипание жидкости и, как следствие,обезвоживание тканей наблюдается при температуре 100 °C. Длительная экспозициятермического воздействия ведет к карбонизации или обугливанию, и в дальнейшемк сгоранию тканей с образованием дыма.

Для измерения глубины воздействиякоагуляции гистологами используются термин «коагуляционный некроз», которыйхарактеризует пространство между коагулированной и интактной тканями.Величина термического некроза оказывает непосредственное влияние на степеньвоспалительных изменений в ране, интенсивность послеоперационных болей итемпы заживления ран [71].Стоит упомянуть вариант бесконтактной коагуляции (фульгурация, илиспрей-коагуляция), когда электронож не соприкасается с поверхностью ткани [49].Биполярные системы работают только в режиме коагуляции, что делает ихменее универсальными и диктует необходимость наличия большего ассортиментаэлектрохирургических манипуляторов для различных вмешательств [48, 151, 157].В начале XX века появилась высокочастотная электрохирургия или«радиохирургия».Названиеобъясняетсявыработкойвысокочастотнымигенераторами электромагнитного поля в диапазоне радиоволн 500 кГц - 3,3 МГц [27,52, 187].Благодаряприменениювысокочастотнойэлектрохирургиипродолжительность операции сокращается, т.к.

происходит объединение сразунескольких действий, таких как диссекция, коагуляция и соединение тканей в одноцелое, осуществляемых одним универсальным инструментом [131, 148, 171].Абластичность,способностираневойснижениекровопотериповерхностиявляютсяиуменьшениеосновнымивсасывающейпреимуществамиэлектрохирургических аппаратов [37, 45, 80, 167, 220].В основе осложнений электрокоагуляции лежат нежелательные и аномальныеэффекты токов как низкой, так и высокой частоты [4].30Анализ литературных данных позволяет отметить весьма многочисленныенедостатки, главными из которых в обсуждаемой проблеме можно выделить:1) отсутствие возможности контроля глубины воздействия на ткани;2) невозможность четкого разграничения зоны коагуляционного некроза;3) отсутствие возможности адекватно совмещать диссекцию и коагуляцию,обрабатывая обширную раневую поверхность [48, 152, 158, 185].4) применение мнополярной коагуляции может привести к возникновениюфеномена туннелизации тока, когда движение тока происходит по ходусосудистого русла, спайкам и трубчатым образованиям [48, 196, 228].Для устранения указанных недостатков еще в 1987 г.

была введенааргонусиленная электрохирургия, которая представляла собой комбинацию в зонеинтереса моно- или биполярного тока с потоком инертного газа, в качестве которого,как правило, выступал аргон, подаваемый при помощи дополнительного блока [42].1.2.3. Действие плазменной энергии на ткани яичникаПлазма производится путем прохождения газа через электрический разряд,образуемый электродами, находящимися в плазматроне.

Одним из основныхтребований, предъявляемых Н. А. Майстренко и соавт. (2004) к плазменнымсистемам в хирургии является устойчивая выработка плазмы при минимальныхобъемах газа для исключения опасности эмболии.Воздействие на биологические ткани ионизированного высокотемпературногогазового потока приводит к возникновению зоны термического повреждения,которая включает в себя три слоя: 1) карбонизированный (обугленные ткани); 2)губчатый некроз; 3) зона компактного некроза в которой имеются частичноповрежденные клетки [7, 26, 30, 35, 41].Усиленныйаргоновымпотокомвысокочастотныйэлектрическийтокобеспечивает диссекцию и коагуляцию тканей.

Бесконтактное действие на тканиосуществляется путем прохождения потока ионизированного аргона через активныйэлектрод, на который подается большое напряжение, благодаря чему рассечение и31коагуляция не сопровождается образованием дыма [48, 176, 217].

Известно, чтоплазменная энергия характеризуется высокотемпературными режимами.При выходе из сопла микроплазматрона в виде пучка струй его температура вэпицентре составляет несколько тысяч градусов (3000–12000 °C), однако в областисоприкосновения плазмы с тканью не превышает 100 °C. Это препятствуетиспарению и вызывает эффект высушивания.

При этом на 2–3 мм в стороне отплазменной струи температура воздуха составляет около 30 °C, что позволяетхирургу свободно манипулировать в глубине операционного поля, не опасаясьповредитьблизлежащиеткани.Благодарябесконтактномувоздействиювысокочастотного тока исключается возможность «приваривания» ткани наактивную часть инструмента. В эндоскопических операциях данный метод впервыеиспользован J. L. Daniel и B.

Fisher еще в 1991 году.Диссекция и коагуляция в данном случае осуществляется радиочастотнымиволнами, производимыми электрогенератором через ионизированный поток аргона.Отличительной особенностью данного вида энергии является минимальная зонанекроза, что достигается непрерывной подачей газа снижающей температуру тканей.Являясь инертным, аргон способствует снижению горения, а значит минимизируеткарбонизацию биологических тканей. В зависимости от экспозиции и режимаработы глубина проникновения варьирует в пределах 0,1 – 3 мм. Метод былразработан прицельно для гемостаза во время операции на паренхиматозныхорганах, а также деструкции патологических структур [212].Дугааргоновойплазматронногоплазмыманипулятораобразовываетсяиучасткоммеждуповерхностирабочейткани,частьюимеющимнаименьшие электрическое сопротивление.

Во время коагуляции импедансвозрастает, что способствует перемещению аргоноплазменной дуги на участкименьшегосопротивления.Действиеповторяетсядотехпор,покавсяобрабатываемая поверхность не будет равномерно коагулирована. Перегрев икарбонизация минимальны, так как поток инертного газа вытесняет кислород иззоны воздействия и препятствует горению.Благодаря свойствам обтекания тканей АПК позволяет производить32коагуляцию в труднодоступных местах, при этом направление наконечникаинструмента не имеет значения [129].Руководствуясьпринципомсохранениямаксимальногообъемафункционирующей ткани при операциях по поводу ДОЯ, можно выделить основныепреимущества АПК:1) бесконтактная коагуляция;2) объективно контролируемая глубина коагуляции ткани не более 3 мм;3) активация процессов репарации в результате неоангиогенеза.Недостаток метода состоит в возможности гемостаза при кровотечении изсосудов диаметром не более 1,5 мм.Многочисленные преимущества превышают недостатки обсуждаемого методагемостаза.Аргоно-плазменнаякоагуляцияможетрассматриватьсякакальтернативный метод эффективной остановки кровотечения, позволяющиймаксимально сохранить здоровую функциональную ткань [63, 66, 140].Использование традиционных моно-, биполярной коагуляции, лигатурногогемостаза при органосберегающих операциях лапароскопическим доступом диктуетнеобходимость сравнительного анализа АПК с таковыми.Плазменная энергия является новой инновационной технологией, котораяпостоянно совершенствуется.

Система PlasmaJet© новая разработка Plasma SurgicalInc (Великобритания), в которой запатентованы решения, позволяющие получитьвысокотемпературнуюравновеснуюплазму,управляемуюэргономичнымплазматронным манипулятором.Согласно исследованию, проведенному командой ученых по главе сP. F. Gibson, аргоновая плазма системы PlasmaJet выделяет три вида энергии:1) освещающее операционное поле излучение;2) тепловая энергия, коагулирующая ткани и образующая многослойныйструп;3) кинетическая энергия, удаляющая жидкость или остатки органическихвеществ с раневой поверхности [136].Если говорить о технических характеристиках PlasmaJet, то следует отметить,33что данная система плазменной хирургии имеет особенности, отличающие ее отдругих технологий, использующих плазменный поток.

Система позволяет выбиратьразличные уровни мощности тепловой струи, начиная с минимальных от 10 Вт [198200].Заслуживает внимания исследование с использованием системы PlasmaJet, вкоторомпроанализированырепродуктивноговозрастаклиническиеснаблюденияэндометриоиднымиза94пациенткамиобразованиями.Про-иретроспективный анализ полученных результатов выявил, что по основнымпоказателям (объем яичников, КАФ, сывороточные концентрации ингибина В иАМГ) овариальный запас у пациенток с применением биполярной и аргоноплазменной коагуляции был достоверно выше, чем у женщин после цистэктомии cиспользованием лигатурного гемостаза и монополярной энергии [86].В последнее время альтернативой использования аргона в новых плазменныхгенераторах стал другой инертный газ — гелий. Использование холодной плазмыобеспечивает ряд преимуществ по сравнению с уже существующими аргоновымикоагуляторами, в которых, коагуляция осуществляется за счет разогреваобрабатываемой ткани горячей плазменной струей и токами проводимости черезбиологическую ткань.

Принципиальными отличиями холодной плазмы при ееиспользовании для коагуляции тканей являются низкая собственная температураплазменного луча и отсутствие токов проводимости через тело пациента. Холоднаяплазмаобладаетантисептическимисвойствамиблагодаряповышеннойконцентрации озона, содержащегося в ионизированном газе. Отсутствие токовпроводимости через тело пациента приводит к тому, что подповерхностные слоиобрабатываемой ткани практически не прогреваются при воздействии плазмы наповерхность обрабатываемого органа (ткани).