Диссертация (Органосохраняющие операции у пациенток с доброкачественными образованиями яичников. Состояние овариального резерва при использовании современных методов гемостаза)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиХАМЗИНИльдар ЗакировичОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОКС ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ.СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИСОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА14.01.01 — Акушерство и гинекологияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорСоломатина Антонина АндреевнаМосква – 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................

5Глава 1. СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА У ПАЦИЕНТОК,ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ. ВЛИЯНИЕСОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .................. 121.1. Современные представления об овариальном резерве ................................. 121.1.2Биохимические маркеры в оценке овариального резерва ......................

161.1.3Ультразвуковая диагностика в оценке овариального резерва ................ 201.2. Влияние различных видов хирургических энергий на состояниеовариального резерва ................................................................................................. 251.2.1. Влияние механической энергии на морфофункциональное состояниеяичников ................................................................................................................... 261.2.2.

Применение электрохирургических методов диссекции и коагуляции приорганосохраняющих операциях ............................................................................ 281.2.3. Действие плазменной энергии на ткани яичника ...................................... 301.2.4. Возможность применения энергии ультразвука при удаленииобразований яичников ............................................................................................ 341.2.5. Диссекция и коагуляция с использованием энергии лазера .....................

37Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .. 422.1. Характеристика наблюдений ............................................................................. 422.2 Методы исследования .......................................................................................... 58Глава 3. ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА НА СОСТОЯНИЕОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ НАЯИЧНИКАХ. Результаты клинических исследований ................................................ 6333.1. Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза упациенток с ДОЯ ........................................................................................................ 653.1.1.

Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методовгемостаза у пациенток с эндометриоидными образованиями яичников .......... 653.1.2. Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методовгемостаза у пациенток с серозными цистаденомами .......................................... 823.1.3. Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методовгемостаза у пациенток со зрелыми тератомами ..................................................

953.2. Оценка эндокринных индикаторов овариального резерва до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза упациенток с ДОЯ ...................................................................................................... 1073.2.1 Значимость АМГ в оценке овариального резерва до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методовгемостаза у пациенток с ЭОЯ .............................................................................. 1083.2.2 Значимость АМГ в оценке овариального резерва до и послеорганосохраняющих операций с применением современных методовгемостаза у пациенток с серозными цистаденомами и зрелыми тератомами 1113.2.3 Оценка эндокринных индикаторов овариального резерва (ФСГ, ЛГ,Эстрадиол) до и после органосохраняющих операций с применениемсовременных методов гемостаза .........................................................................

114Глава 4. РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЯИЧНИКАХ С ПРИМЕНЕНИЕМСОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА ............................................................ 12244.1. Менструальная функция у пациенток после органосохраняющих операций сприменением современных методов гемостаза .................................................... 1224.2.

Репродуктивная функция у пациенток после органосохраняющих операцийс применением современных методов гемостаза ................................................. 131Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ...................................... 136ВЫВОДЫ ....................................................................................................................... 162ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ....................................................................... 163СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ........................................................................................... 164СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................................

1655ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияВо всем мире отмечается рост доли доброкачественных образований яичников(ДОЯ), которые требуют оперативного лечения, т. к. по результатам многочисленныхисследований ДОЯ так или иначе негативно влияют на репродуктивное здоровьеженщины, качество ее жизни. Эта проблема приобретает помимо медицинского, ещеи демографическое значение: приблизительно 60% пациенток с ДОЯ — женщинырепродуктивного возраста. Важно заметить, что 72% из них еще не выполнили своюрепродуктивную функцию [186, 216].С развитием лапароскопической хирургии при данной патологии сталовозможно проводить органосохраняющие операции (энуклеация капсулы кисты). Всовременной хирургии широко используются методы рассечения тканей и остановкикровотечения с применением эффективных энергий, объединяющиеся под термином«хирургическая энергия». Так, внесены существенные коррективы в тактикуорганосохраняющих методов гемостаза.

Хорошо изучены: моно- и биполярныеметоды электрокоагуляции, лазерная энергия (СО2, неодимовый, криптоновый,гелий-неоновый лазеры) [47, 48, 91, 95, 98, 106, 188]. В последние годы появляютсямногочисленные научные работы и публикации о применении в хирургииаргоноплазменной коагуляции и ультразвуковой энергии [4, 24, 25, 86, 103, 104, 136,169, 181, 184, 190, 191, 196, 199, 200, 229]. Однако до сих пор ведется много споров,касающихся новых методов хирургического воздействия и их влияния нафункциональное состояние яичников.

Несмотря на множество работ о значимостиорганосохраняющих операций у пациенток с ДОЯ, исследования, затрагивающиепроблемы влияния хирургического лечения с учетом глубины воздействия,немногочисленны и противоречивы. Предметом дискуссий остаются вопросы оцелесообразности и перспективности использования новых хирургических энергий.Таким образом, в современной гинекологии и репродуктологии актуальнымизадачами являются внедрение и анализ новых высокотехнологичных методов6воздействия на ткани при оперативных пособиях для достижения максимальноговосстановлениярепродуктивнойфункции,уменьшениярискарецидивовзаболеваний и улучшения качества жизни пациенток, перенесших подобныеоперации [15-17, 23, 24, 25, 36, 53, 87, 144].На основании вышеизложенного целю исследования явилось определениенаиболее щадящего метода гемостаза при органосохраняющих операциях наяичниках, основываясь на изучении овариального резерва (ОР).Длядостиженияуказаннойцелибылипоставленыследующиезадачи исследования:1.

Оценить до оперативного лечения состояние овариального резерва упациентоксэндометриоиднымиобразованиямияичников,серознымицистаденомами и зрелыми тератомами.2. Подтвердить значимость ультразвуковых и эндокринных индикаторовморфофункциональногосостоянияовариальнойтканидоипослеорганосохраняющих операций на яичниках.3.

Сравнить влияние современных методов остановки кровотечения напоказатели овариального резерва после оперативного вмешательства с учетомморфологического варианта образования и морфофункционального состоянияяичников до операции.4. Изучитьорганосохраняющихяичников.репродуктивнуюоперацийпофункциюповодуупациентокдоброкачественныхпослеобразований7Научная новизнаВ результате работы впервые проведен многоуровневый анализ современныхсонографических и биохимических предикторов репродуктивного потенциала, всравнительном аспекте оценено морфофункциональное состояние овариальнойткани до и после органосохраняющих операций с учетом вида применяемогогемостаза или его отсутствия, а также морфологического варианта образования.Проведенное исследование показало, что степень нарушений функцииполовых гонад определяется гистологическим типом образования, его размером илокализацией, а также возрастом пациенток.

Изменения исследуемых маркерововариального резерва до и после оперативного лечения отмечены у наблюдаемых свеличиной образования 4,5–5,0 см и при локализации опухоли в парапортальнойобласти яичника. При этом наиболее выраженные нарушения функциональнойактивности гонад зафиксированы у исследуемых с ЭОЯ. Наблюдаемые позднегорепродуктивного возраста (старше 35 лет) составляют группу риска по развитиюпреждевременной овариальной недостаточности.Впервые дана сравнительная оценка методов остановки кровотечения или ихотсутствия во время энуклеации образования с учетом состояния ОР до операции.Получено целостное представление о роли исследуемых ятрогенных причин вформированиинедостаточностияичников.Болеенегативныепоследствиянаблюдались после применения биполярной коагуляции по отношению клигатурному гемостазу и аргоноплазменной энергии.